- vrouwelijk geslacht
- pre-existente psychiatrische aandoening
- eerdere blootstelling aan traumatische gebeurtenissen (inclusief misbruik in de jeugd)
- familie geschiedenis van psychiatrische aandoeningen
Kennis portaal
Posttraumatische Stress Stoornis (PTSS)
Wat wordt verstaan onder een (beroepsgebonden) PTSS?
PTSS is een stoornis die ontstaat als om een of andere reden een trauma niet goed verwerkt kan worden. De verschijnselen zijn in feite een normale reactie op ernstige dreiging. Het is een combinatie van lichamelijke en psychische verschijnselen. Typische verschijnselen van PTSS zijn:
- Verhoogde prikkelbaarheid
- Herbelevingen in de vorm van nachtmerries (gepaard met slecht slapen), herinneringen, flashbacks en dissociatie
- Vermijding van prikkels of verdoofd reageren op de omgeving
Voor patiënteninformatie PTSS, zie folder van de NVVP.
- Ziektebeeld / diagnostiek beroepsgebonden PTSS
- Relatie met beroep / arbeidsomstandigheden
- Epidemiologie
- Blootstelling, belastende factoren
- Invloed bijdragende factoren
- Preventie
- Individueel casemanagement
- Bronnen
Ziektebeeld / diagnostiek beroepsgebonden PTSS
Beschrijving van klachten, symptomen en stoornissen | Klinische diagnostiek PTSS (DSM-IV) | Differentiaal diagnose
Beschrijving van klachten, symptomen en stoornissen
Een beroepsgebonden Posttraumatische Stress Stoornis (PTSS, CAS code P620) is een ziektebeeld dat kan optreden na een of meer ernstige traumatiserende gebeurtenis(sen) in het werk. De gebeurtenissen, die men zelf ondergaat of waar men getuige van is, roepen een reactie op van intense angst, hulpeloosheid of afschuw.
Drie typen klachten zijn kenmerkend:
1) symptomen van herbeleving van (delen) van het trauma;
2) vermijding van personen of situaties die aan het trauma gerelateerd zijn;
3) aanhoudende symptomen van verhoogde prikkelbaarheid zoals slaapproblemen, concentratieproblemen, woede-uitbarstingen en schrikachtigheid.
Klinische diagnostiek Posttraumatische Stress Stoornis (DSM-IV)
A. De persoon is blootgesteld aan een traumatische gebeurtenis waarbij de volgende punten aanwezig waren:
- De persoon heeft ervaren, waargenomen of is geconfronteerd met een gebeurtenis of gebeurtenissen die te maken hebben met doodsbedreiging of ernstige verwondingen of een dreiging met fysiek geweld naar zichzelf of anderen.
- De reactie van de persoon bevatte intense angst.
- Hulpeloosheid
- Verschrikking en afgrijzen
opmerking: bij kinderen uit dit zich in ongeorganiseerd en opgewonden gedrag
B. De traumatische gebeurtenis is steeds terugkerend op een van de volgende manieren:
- Terugkerend en opdringende herhalingen van de traumatische gebeurtenis, inclusief beelden, gedachten of waarnemingen. Opmerking: bij jonge kinderen komen we herhalend speelgedrag tegen waarin thema's of aspecten van het trauma worden uitgedrukt.
- Terugkerende ellendige dromen over de gebeurtenis. Opmerking: bij kinderen komen enge dromen voor zonder herkenbare inhoud.
- Waarnemen en voelen alsof de traumatische gebeurtenis steeds terugkeert (inclusief herbeleving, illusies, hallucinaties en flashbacks, ook tijdens de daguren waarnemen niet slaapt of alcohol heeft gebruikt). Opmerking: bij kinderen kan gebeurtenis gerelateerd gespeeld gedrag naar voren komen
- Intense psychische stress door blootstelling aan interne en externe factoren die te maken hebben met de oorspronkelijke traumatische gebeurtenis
- psychologische reactie op blootstelling aan interne of externe factoren die overeenkomsten vertonen met de oorspronkelijke traumatisch gebeurtenis
C. Consequente vermijding van stimuli die geassocieerd worden met het trauma en verdoving van algemene reacties (niet aanwezig voor het trauma), aangegeven door de tenminste drie van de volgende punten:
- Inzet ter vermijding van gedachten en gevoelens of gesprekken die geassocieerd kunnen worden met het trauma
- Inzet ter vermijding van activiteiten, plaatsen en mensen die herbeleving van het trauma op kunnen roepen
- Onmogelijkheid om een belangrijk aspect van het trauma te herinneren
- Duidelijk verminderde interesse in deelname aan belangrijke activiteiten
- Het gevoel van vervreemding en loskoppeling van anderen
- Een beperkt gevoel van affectie (bijvoorbeeld de onmogelijkheid om liefde te voelen)
- Beperkte toekomstverwachting (bijvoorbeeld je verwacht geen carriere te maken, geen huwelijk te hebben, geen kinderen te krijgen of een normaal lang leven te leiden)
D. Consequente symptomen van toegenomen waakzaamheid (niet aanwezig voor het trauma), aangegeven bij minimaal twee van de volgende punten:
- Moeilijkheid om inslaap te vallen en moeilijkheden met doorslapen.
- Irritatie en woede-uitbarstingen
- Concentratieproblemen
- Hyper waakzaamheid
- Grote schrikachtigheid
E. De de duur van de verstoringen (symptomen uit B, C, D) is meer dan een maand
F. De verstoring veroorzaakt klinische significante stress of verzwakking in sociale, beroepsmatige en andere belangrijke functioneringsgebieden
Definities:
- acuut: de duur van de symptomen is minder dan drie maanden.
- chronisch: de duur van de symptomen is meer dan drie maanden.
Bij de differentiaal diagnose van PTSS dient naast de overige angststoornissen (voor meer informatie zie CBO richtlijn) de Acute Stress Stoornis overwogen te worden. De ASS komt grotendeels overeen met de posttraumatische stressstoornis (PTSS). Het grootste verschil met PTSS is het tijdscriterium: wanneer de symptomen korter duren dan één maand dan is er sprake van ASS.
DSM-IV criteria voor de Acute Stress Stoornis
A. Betrokkene is blootgesteld aan een traumatische ervaring waarbij beide volgende aanwezig zijn geweest:
- betrokkene heeft ondervonden, is getuige geweest van of werd geconfronteerd met één of meer gebeurtenissen die een feitelijke of dreigende dood of een ernstige verwonding met zich meebracht, of die een bedreiging vormde voor de fysieke integriteit van betrokkene of van anderen.
- tot de reacties van betrokkene behoorde intense angst, hulpeloosheid of afschuw.
B. Ofwel tijdens het doormaken of onmiddellijk na het doormaken van de leed veroorzakende gebeurtenis heeft betrokkene drie (of meer) van de volgende dissociatieve symptomen:
- subjectief gevoel van verdoving, onthechting of afwezigheid van emotionele reacties.
- vermindering van het zich bewust zijn van zijn of haar omgeving ("in een waas verkeren").
- derealisatie
- depersonalisatie
- dissociatieve amnesie (dat wil zeggen niet in staat zich een belangrijk aspect van het trauma te herinneren).
C. De traumatische gebeurtenis wordt voortdurend herbeleefd op ten minste één van de volgende manieren:
- terugkerende voorstellingen, gedachten, dromen, illusies, episodes met flashback of een gevoel de ervaring opnieuw te beleven; of lijden bij blootstelling aan zaken die de traumatische gebeurtenis in het geheugen terugbrengen.
- recidiverende en zich opdringende onaangename herinneringen aan de gebeurtenis.
D. Duidelijke vermijding van prikkels die herinneringen aan het trauma oproepen (bijvoorbeeld gedachten, gevoelens, gesprekken, activiteiten, plaatsen, mensen).
E. Duidelijke symptomen van angst of verhoogde prikkelbaarheid (bijvoorbeeld slaapstoornissen, prikkelbaarheid, slechte concentratie, overmatige waakzaamheid, overdreven schrikreacties en motorische rusteloosheid).
F. De stoornis veroorzaakt in significante mate lijden of beperkingen in sociaal of beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere belangrijke terreinen, of iemand wordt gehinderd in het voortzetten van noodzakelijke activiteiten zoals het verkrijgen van medische of juridische bijstand of het mobiliseren van persoonlijke hulp door familieleden over de traumatische gebeurtenis te vertellen.
G. De stoornis duurt minimaal twee dagen en maximaal vier weken en treedt binnen vier weken na de traumatische gebeurtenis op.
H. De stoornis is niet het gevolg van een middel (bijvoorbeeld drug, geneesmiddel) of een somatische aandoening en is niet eerder toe te schrijven aan een "kortdurende psychotische stoornis" en is niet slechts een verergering van een reeds aanwezige As I of As II stoornis.
Relatie met beroep / arbeidsomstandigheden
Er is sprake van een beroepsgebonden PTSS als de traumatische ervaring die ten grondslag ligt aan de PTSS tijdens het werk heeft plaatsgevonden. Ter bepaling van het al dan niet beroepsgebonden zijn van een PTSS kan de NCvB registratie richtlijn gehanteerd worden.
Epidemiologie
Hoe vaak de aandoening PTSS in de beroepsbevolking voorkomt, is niet bekend. In de algemene Nederlandse bevolking wordt dit geschat op 8% ( Ollf et al, 2004). Er zijn cijfers bekend van PTSSklachten bij werknemers die in hun beroep regelmatig betrokken zijn bij traumatische incidenten, zoals ambulancemedewerkers en politie- en brandweermensen. Bij de politie bleek 34% na een traumatisch incident PTSSklachten te hebben, terwijl bij nadere diagnostiek 7% een PTSS-stoornis had (Carlier, et al, 1997). Bij veel politiemensen zijn de PTSSklachten dus kortdurend en verdwijnen vanzelf, terwijl bij 1 op de14 echt een stoornis ontstaat. Uit de meldingen van een peilstation politie bleek PTSS de meest gemelde beroepsziekte voor uitvoerend personeel (42%) (Kuijer et al, 2005).
Prognose
Er zijn weinig algemene cijfers over de prognose van PTSS (Green at al, 1992). Na rampen is bekend dat het aantal personen die PTSS hebben sterk afneemt in de tijd. Echter een aanzienlijke groep kan jarenlang voldoen aan de criteria voor PTSS. Zo voldeed twee jaar na een overstroming in de VS 44% aan de criteria voor PTSS terwijl dit 14 jaar later nog steeds 25% was.
Voorspellende factoren voor het beloop
Er is relatief weinig onderzoek gedaan naar factoren die bijdragen aan het ontstaan van PTSS na de meegemaakte trauma. Bij Vietnam veteranen bleek dat sociale steun een beschermend effect en stressvolle levens gebeurtenissen een bevorderend effect op het ontstaan van PTSS had (King 1998). Bij een klein aantal studies onder burgers bleek ook dat sociale reacties na het trauma invloed hadden op het ontstaan (Astin et al (1993) en Zoellner et al (1999))
Blootstelling, belastende factoren
Het risico om PTSS te ontwikkelen na een traumatische gebeurtenis hangt onder andere af van de aard van de meegemaakte gebeurtenis. De kans dat een werknemer PTSS ontwikkelt na een verkrachting of na het vechten in een oorlog is groter dan bij een ramp met een natuurlijke oorzaak.
Vaststelling van de blootstelling
Een traumatische gebeurtenis is iets anders dan een ernstig nare gebeurtenis. Een trauma is een gebeurtenis die buiten het patroon van de gebruikelijke menselijke ervaringen ligt en die duidelijk leed zou veroorzaken bij vrijwel iedereen. Een traumatische ervaring kan worden gedefinieerd als een gebeurtenis die een dreigende dood of ernstige verwonding met zich meebrengt, of die een bedreiging vormt voor de lichamelijke integriteit van de persoon (bv. verkrachting). De gebeurtenis kan direct zijn (de gebeurtenis is een bedreiging van de eigen persoon of van een directe naaste) of indirect (getuige zijn van een ernstig ongeval).
Beroepen waarin de beroepsziekte voorkomt
Risico op beroepsgebonden PTSS lopen met name politie, brandweer, ambulancepersoneel en militairen. Daarnaast kan PTSS voorkomen in beroepen waar een bedreigende situatie kan voorkomen zoals bij bank- en winkelpersoneel (overvallen), medewerkers in de gezondheidszorg (verpleegkundigen), sociale dienstverlening (sociale dienst, jongerenwerk) en controlerende functies (treinconducteurs, tram- en buschauffeurs). Een laatste categorie betreft beroepen in de transportsector waar ongevallen een belangrijke bron van traumatische gebeurtenissen zijn (bus- en vrachtwagenchauffeurs en treinmachinisten).
Invloed bijdragende factoren
Pre-existente factoren die het risico op het ontwikkelen van een PTSS vergroten zijn:
Preventie
Primaire preventie van PTSS betekent het voorkomen van traumatische gebeurtenissen op de werkplek. Dit verdient de voorkeur voor zover dit voorkombare incidenten zijn. Secundaire preventie kan worden ingezet om het ontwikkelen van PTSS na een traumatische gebeurtenis te voorkomen.
Het blijkt dat een eenmalige debriefing chronische PTSS-symptomen niet voorkomt (Van Emmerik et al, 2002). Er zijn zelfs aanwijzingen voor een mogelijk schadelijk effect van Critical Incident Stress Debriefing, een van de verschillende vormen van debriefing.
Een korte cognitief-gedragstherapeutische interventie - bestaande uit psycho-educatie, imaginaire exposure, in vivo exposure en cognitieve herstructurering, en beginnend binnen drie maanden na een traumatische gebeurtenis - kan chronische PTSS voorkomen. Daarnaast bleek recent dat een kortdurende schrijfinterventie, waarin slachtoffers onder andere in detail de meest pijnlijke feiten en emoties met betrekking tot de traumatische gebeurtenis beschreven, in elk opzicht even effectief blijkt als cognitief-gedragstherapeutische interventie, en een belangrijke uitbreiding is van de interventiemogelijkheden bij traumaslachtoffers (zie projectbeschrijving PTSS preventie).
Individueel casemanagement
Behandelingen (curatief)
Bij de behandeling van de posttraumatische stressstoornis (PTSS) wordt in overleg met de patiënt een keuze gemaakt tussen farmacologische en psychologische behandeling, waarbij enige voorkeur bestaat voor psychologische behandeling. Meer informatie vindt u in de CBO richtlijn Angststoornissen .
Met betrekking tot de psychologische behandeling kan in overleg met de patiënt een keuze gemaakt worden voor imaginaire exposure zonodig in combinatie met cognitieve therapie versus Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR). Bij onvoldoende resultaat kan na EMDR worden overgestapt op imaginaire exposure al of niet gecombineerd met cognitieve therapie en vice versa.
Bij de farmacotherapie van PTSS geldt de volgende overweging: een serotonerg tricyclisch antidepressivum (TCA) en een selectieve serotonineheropnameremmer (SSRI) blijken even effectief. Op grond van tolerantie en veiligheid genieten SSRI's de voorkeur.
Bronnen
Folder NVVP
CBO richtlijn Angststoornissen
Projectbeschrijving PTSS preventie
DSM-IV: Diagnostic and Statistical Manuel of Mental Disorders, fourth edition (DSM-IV). American Psychiatric Association, 1994.
Kuijer P, Sorgdrager B, Schop A, Braam I, Spreeuwers D. Diagnose, incidentie en verzuimduur van gemelde beroepsziekten bij de politie. TBV 2005; 13 (11): 328-332
Olff M, Vries G-J de. Prevalence of Trauma and PTSD in the Netherlands. Proceedings of the 20th Annual Meeting of the International Society for Traumatic Stress Studies.14-18 november 2004, New Orleans, USA.
