Beroepsziekten.nl

Er zijn twee vormen van legionellose bekend die hier beiden aan de orde komen: 

• Legionellapneumonie (vaak afgekort tot Legionella. Synoniemen: veteranenziekte, legionairsziekte)
• Pontiac fever

Hieronder per stap informatie over het vaststellen van de beroepsgebondenheid van Legionellose:

1. Stel zo exact mogelijk (aard van) de klacht, ziektebeeld of het klinisch verschijnsel vast.
2. Zoek naar bekende relaties uit 1 en de aard van de werkzaamheden.
3. Uitzoekenen vastleggen van de belasting met het agens in de werksituatie.
4. Bepaling van interveniërende factoren.
5. Analyse stap 1 t/m 4 en vastleggen in een verslag.

• Optimale afronding
  

Stap 1 Stel zo exact mogelijk (aard van) de klacht, ziektebeeld of het klinischverschijnsel vast.

Een groot deel van de infecties verloopt waarschijnlijk asymptomatisch. Het klinischspectrum van een legionella-infectie bij de mens beslaat milde tot snel verslechterende ernstige longontstekingen. Transmissie van persoon op persoon komt niet voor.
De bedrijfsarts zal zelden de diagnostiek zelf uitvoeren. Des te meer is van belang dat hij uit eerste hand, meestal de longarts, de juiste diagnose verneemt. Ook kan het van belang zijn te weten welke speciës en serotype het betreft. Dit ter bepaling van een eventuele match met legionella-metingen op de werkplek.

Legionellapneumonie (veteranenziekte)

Een legionellapneumonie is niet te onderscheiden van longontsteking door andere verwekkers op grond van:

• symptomen,
• thoraxfoto, of
• laboratoriumuitslagen (elektrolyten, leverfunctiestoornissen e.d)

De diagnose kan alleen bevestigd of ontkracht worden door middel van specifieke tests.

Attack rates bij explosies van veteranenziekte zijn meestal laag: 0,1 tot 5 procent, hoewel binnen risicogroepen (in ziekenhuizen met immuno-incompetenten) epidemieën met attack rates van 30 procent zijn beschreven.

Pontiac fever

Hier is sprake van verminderde eetlust, koorts, malaise, spierpijn, hoofdpijn en een niet-productieve hoest, 'griep'. Geen longontsteking. 
Gezien de weinig specifieke klachten is de kans dat de diagnose over het hoofd wordt gezien groot in niet-epidemische situaties

De attack rate bij Pontiac fever is in het algemeen erg hoog: 95 tot 100 procent. Als iedereen van de groep blootgestelden ziek wordt kan je aan deze ziekte denken.

 

< Naar boven>

Stap 2: Zoek naar bekende relaties uit 1 en de aard van de werkzaamheden.

De risico's zijn verhoogd in beroepen waar wordt gewerkt met waterverneveling of watersproeiers:

• medewerkers in de tuinbouw
• tandartsen
• technici van koeltorens
• schoonmakers (gebruikers van hogedrukreinigers)
• werknemers in de thuiszorg (weinig gebruikte douches )
• medewerkers van zwembaden, sauna's, campings etc.
• personen die naar het buitenland zijn geweest.
• Weinig gebruikte douches in de zomer vormen een risico voor iedereen. 

< Naar boven>

Stap 3: Uitzoekenen vastleggen van de belasting met het agens in de werksituatie.

Opsporing van bronnen en het (laten) verrichten van metingen op legionella zijn hier essentiëel. Mogelijke gesprekspartners voor de bedrijfsarts hiervoor kunnen zijn:

• veiligheidskundige
• arbeidshygiënist, of
• de GGD

Wanneer de diagnose Legionella pneumonie bij een werknemer is vastgesteld, is het van belang dat op de werkplek niet alleen kwantitatief, maar ook kwalitatief(speciës, serotype) wordt gemeten.

Diverse watersystemen zijn als bron van legionellose beschreven, zoals:

• koeltorens
• luchtbevochtigers
• warmwatersystemen in ziekenhuizen, hotels en andere grote gebouwen;
• individuele ademhalingsapparatuur;
• olie-wateremulsies gebruikt voor industrieel snijden;
• gemeenschappelijke whirlpools,
• baden,
• sauna's
• en warmwaterbronnen;
• watersproeisystemen, al dan niet in afgesloten ruimten (bijvoorbeeld mijnen, textielfabrieken);
• waterbehandelingsapparatuur (bijvoorbeeld ontkalkers) voor koeltorens en biologisch vervuilde systemen (bijvoorbeeld stoomturbinecondensors, koeltorens) die met hoge druk gereinigd worden.
• Contaminatie met legionella van waterleidingen in is eveneens voorgekomen.

Alleen 'natte' koelsystemen zoals koeltorens kunnen een bron van legionella zijn. 'Droge' compressieairconditioners, bijvoorbeeld de “raammodellen” vormen geen risico.

De meest aannemelijke transmissieroute is aerogene transmissie via met legionella gecontamineerde aerosolen. Hiervoor bestaan ook de meeste epidemiologische aanwijzingen. Overige transmissieroutes zijn echter niet uitgesloten. Aspiratie van met legionella gecontamineerd drinkwater is genoemd als mogelijke oorzaak van nosocomiale legionellapneumonie bij patiënten met slikproblemen, zoals na nekchirurgie.

Nog niet geheel opgehelderd is de infectieve dosis van legionella die nodig is om ziekteverschijnselen bij de mens te produceren. De zogenaamde 'infective dose paradox' duidt op een discrepantie: aan de ene kant suggereren dierexperimenten een hoge infectieve dosis, aan de andere kant blijkt uit onderzoek dat zelfs personen die zich op enige afstand bevonden van een verdacht watersysteem door een lage concentratie legionella geïnfecteerd werden. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat de infectieve dosis van legionella in de mens lager wordt wanneer amoeben worden ingeademd waarin zich intracellulaire legionella bevindt.

Men is er dus nooit in geslaagd om een verband te leggen tussen de gevonden concentraties legionellabacteriën in een waterbron en de kans op ziek worden na blootstelling aan een dergelijke bron. Wel is er een causaal verband aangetoond tussen het aantal positieve tappunten dat gevonden wordt en de kans op besmetting.

Samenvattend: er kan dus (nog) geen grenswaarde, afgeleid van een geaccepteerd infectierisico, worden gegeven. Hoogstens kan men zeggen dat het infectierisico groter wordt wanneer men bij herhaaldelijke metingen op een groot aantal (meer dan 30 procent) tappunten steeds weer legionellabacteriën vindt.

< Naar boven >

 

 Stap 4: Bepaling van interveniërende factoren

Naast de werksituatie kunnen uiteraard ook bronnen thuis of van eldersverantwoordelijk zijn voor de besmetting. De primaire gesprekspartners voor de bedrijfsarts in deze zullen huisarts en GGD zijn. 
Tot de groepen met verhoogd risico behoren:

• rokers
• alcoholisten
• immuno-incompetenten ten gevolge van ziekte (bijvoorbeeld HIV)
• personen die medicatie gebruiken zoals corticosteroïden of andere immunosuppressiva.

De hoogste incidenties van legionellapneumonie ziet men bij personen ouder dan veertig jaar, en bij mannen. 
Legionella pneumophila pneumonie kan gedurende de zwangerschap ernstige gevolgen hebben voor de moeder en kan leiden tot foetale nood.

< Naar boven >

 

Stap 5: Analyse stap 1 t/m 4 en vastleggen in een verslag

De bedrijfsarts kan een essentiële rol spelen bij de bepaling van de arbeidsgerelateerdheid van legionellose. Hij is immers primair de functionaris die werkplek- en gezondheidsgegevens met elkaar in verband kan brengen en naast individuele diagnostiek ook groepsdiagnostiek kan verrichten. Wanneer speciës en serotype van patiënt en bronnen met elkaar overeen komen vormt dit een sterke aanwijzing voor een causaal verband. Het Kenniscentrum voor Infectieziekten en arbeid  kan daarbij een ondersteunende rol spelen.

 

Optimale afronding van de casuïstiek behelst:

• Het vastleggen van alle gegevens in de status van betrokkene.
• Het evalueren van alle genomen maatregelen op hun preventieve effectiviteit.
• Het melden als beroepsziekte aan het NCvB 

 

Achtergrondinformatie op de volgende websites op het gebied van infectieziekten:

• KIZA, Kennissysteem Infectieziekten en Arbeid. Legionellose, Legionnairsziekte.
• RIVM, Infectieziektenbestrijding. Legionellose protocol

 

< Naar boven >