Kennis portaal
Schouderklachten
Pijn en bewegingsbeperking zijn kenmerkende symptomen bij schouderklachten. Deze klachten kunnen hinder veroorzaken bij het uitvoeren van dagelijkse activiteiten zoals kammen van haren en persoonlijke hygiëne. Het aantal nieuwe gevallen van schouderklachten per jaar in de algemene bevolking wordt geschat op 0,9% tot 2,5% per jaar. Het aantal mensen in Nederland dat op dit moment schouderklachten heeft wordt geschat op 21%. Het aantal nieuwe patiënten met schouderklachten, die komen bij de huisarts, ligt tussen de 12 en 25 per 1000 patiënten per jaar. De duur van de klachten is moeilijk te voorspellen: van enkele weken tot soms enkele maanden. 50% van de patiënten die de huisarts bezoekt is na 6 maanden volledig hersteld. En na 1 jaar is dit 60%. Wanneer de schouderklachten langer dan 3 maanden duren, dan is de kans groot dat deze klachten weer optreden in de toekomst. Bij acute klachten na ongebruikelijke werkzaamheden, hobby, sport of licht trauma, treedt sneller herstel op.
- Ziektebeeld / gezondheidsschade
- Relatie met beroep / arbeidsomstandigheden
- Blootstelling, belastende factoren
- Invloed bijdragende factoren
- Beoordeling beroepsgebondenheid
- Preventie
- Individueel casemanagement
- Bronnen
1. Ziektebeeld / gezondheidsschade
Schouderklachten worden gekenmerkt door pijn en bewegingsbeperkingen. De schouder is een complex systeem van meerdere spieren en gewrichten. Schouderpijn kan daarom optreden in of rond de sternoclaviculaire, acromioclaviculaire en glenohumerale gewrichten, het glijvlak tussen de scapula en de thoraxwand en de weke delen hier omheen. Veel verschillende aandoeningen kunnen ten grondslag liggen aan schouderpijn. In overeenstemming met de NHG standaard Schouderklachten worden de klachten onderverdeeld naar klachten met een specifieke oorzaak buiten de schouder en schouderklachten door aandoeningen aan de schouder zelf met of zonder passieve bewegingsbeperking.
Mogelijke specifieke oorzaken van de schouderklachten buiten de schouder zijn:
- cervicaal radiculair syndroom: heftige uitstralende pijn met tintelingen in arm of hand, samenhangend met nekbewegingen
- reumatische aandoeningen: gewrichtsklachten elders, reumatoïde artritis in de voorgeschiedenis, een warm gewricht met koorts duidt op synovitis, dubbelzijdige klachten met pijn of stijfheid in de bekkengordel en een verhoogde bezinking duidt op polymyalgia reumatica
- 'referred pain' vanuit hart, galblaas of longtop; er zijn dan ook altijd andere klachten zoals pijn elders, koorts, malaise, gewichtsverlies, infectie of een andere aandoening;
De klachten kunnen worden ingedeeld naar de duur van de periode dat ze aanwezig zijn: acuut (korter dan 6 weken), subacuut (6 tot 12 weken), en chronisch (langer dan 12 weken). Het aantal nieuwe gevallen van schouderklachten per jaar in de algemene bevolking wordt geschat op 0,9% tot 2,5% per jaar.
Het aantal mensen in Nederland dat op dit moment schouderklachten heeft wordt geschat op 21%. Het aantal nieuwe patiënten met schouderklachten, die komen bij de huisarts, ligt tussen de 12 en 25 per 1000 patiënten per jaar. De duur van de klachten is moeilijk te voorspellen: van enkele weken tot soms enkele maanden. 50% van de patiënten die de huisarts bezoekt is na 6 maanden volledig hersteld. En na 1 jaar is dat 60%. Bij acute klachten na ongebruikelijke werkzaamheden, hobby, sport of licht trauma, treedt sneller herstel op.
2. Relatie met beroep / arbeidsomstandigheden
Een verband tussen factoren in het werk en het optreden van schouderklachten is aannemelijk. Als belangrijke factoren worden genoemd: werken met de armen boven schouderhoogte, en extreme standen van het schoudergewricht bij werken met de hand achter de romp, hand aan andere zijde van de romp, arm meer dan 30 graden naar buiten gedraaid. Van der Windt e.a. (2000) vinden in een systematische review echter alleen consistente bevindingen voor repeterende bewegingen, trillingen en de duur van het dienstverband. Zij vinden tegenstrijdige resultaten voor psychosociale factoren. Hoozemans e.a. (2002) stelden vast dat duwen en trekken van rollend materieel zoals rolcontainers de kans op schouderklachten met een factor vier vergroot. IJmker e.a. (2006) concludeerden in een systematische review dat computerwerk geen risicofactor lijkt te zijn voor schouderklachten, maar wel voor hand- en armklachten.
Voor het bepalen van de mate van arbeidsgerelateerdheid van schouderklachten kan gebruik worden gemaakt van registratierichtlijn D001 voor het melden van beroepsziekten van 'aandoeningen bewegingsapparaat aan de bovenste extremiteit' en het bijbehorende achtergronddocument, 'Richtlijnen voor de vaststelling van de arbeidsrelatie van Aandoeningen aan het Bewegingsapparaat in de Bovenste Extremiteit ' .
De risicofactoren zijn:
1) Houding gemiddeld gedurende meer dan 2 uur tijdens een werkdag:
- Houding waarbij de hand achter de romp gehouden moet worden
- Houding waarbij de hand aan de andere zijde voor de romp moet worden gehouden
- Houding waarbij de schouder in meer dan 30 graden buitenwaartse draaiing gehouden moet worden
- Houding waarbij een ongesteunde arm tijdens perioden van meer dan 3 minuten van het lichaam af gehouden moet worden
2) Beweging gemiddeld gedurende een werkdag:
- Bewegingen waarbij de handen boven schouderhoogte uitkomen gedurende meer dan 2 uur totaal.
- Bewegingen van de bovenste extremiteit die meer dan tweemaal per minuut voorkomen gedurende meer dan 4 uur totaal per werkdag
3) Combinatie van factoren gemiddeld gedurende een werkdag:
- Combinatie van het aanwenden van meer dan gemiddelde kracht en één van bovengenoemde houdingen of bewegingen.
Voor het op een eenvoudige manier inschatten van de benodigde aanzet- en volhoudkracht, de belasting van de schouder en het risico op klachten tijdens het duwen en trekken van rollend materieel kan gebruik worden gemaakt van de methode beschreven in het handboek Arbeidshygiëne. Deze schatting is gebaseerd op de massa van de container en de werktechniek.
3. Blootstelling, belastende factoren
De blootstelling aan de risicofactoren in registratierichtlijn D001 dient bij voorkeur gebaseerd te worden op kwantitatieve gegevens zoals metingen op de werkplek, productiecijfers of andere studies bij vergelijkbare beroepsgroepen. Gegevens die zijn verkregen op basis van vragenlijsten of een anamnese zijn vaak van onvoldoende kwaliteit om een precieze schatting van de blootstelling aan de risicofactoren mogelijk te maken.
Voor het op een eenvoudige manier inschatten van de benodigde aanzet- en volhoudkracht, de belasting van de schouder en het risico op klachten bij het duwen en trekken van rollend materieel kan gebruik worden gemaakt van de methode beschreven in het handboek Arbeidshygiëne. Deze schatting is gebaseerd op de massa van de container en de werktechniek.
4. Invloed bijdragende factoren
Van der Windt e.a. (2000) vonden in een systematische review tegenstrijdige resultaten voor de rol van de psychosociale factoren hoge taakeisen, weinig sociale ondersteuning en ontevredenheid met het werk voor het ontstaan van schouderklachten. Daarom is het goed om alert te zijn op deze factoren. Van de Heuvel e.a. (2005) vonden dat sporten gedurende tien maanden per jaar een preventief effect heeft op het ontstaan van klachten aan de nek en schouder en dat het leidt tot een daling van verzuim door aandoeningen aan de bovenste ledematen. Er werd geen relatie gevonden tussen sporten en klachten aan hand, pols of elleboog.
5. Beoordeling beroepsgebondenheid
Het Coronel Instituut voor Arbeid en Gezondheid, Academisch Medisch Centrum heeft registratierichtlijn D001 gemaakt op basis van de internationale literatuur en een internationale expertbijeenkomst. Het achtergronddocument voor deze registratierichtlijn is getiteld 'Richtlijnen voor de vaststelling van de arbeidsrelatie van Aandoeningen aan het Bewegingsapparaat in de Bovenste Extremiteit'. In dit document wordt de case-definitie beschreven, de diagnostiek en de wijze waarop de arbeidsgerelateerdheid wordt bepaald voor een schouderklachten, en tot slot een beslisregels om vast te stellen of er sprake is van een beroepsziekte.
Daarbij worden 4 stappen gehanteerd:
- Zijn de symptomen begonnen, teruggekomen, of erger geworden nadat het huidige werk werd begonnen?
- Controleer of de werknemer blootstaat aan factoren op het werk waarvan een relatie met schouderklachten bekend is
- Zijn er oorzaken voor de symptomen aanwijsbaar die buiten het werk liggen?
- Neem de beslissing over de mate van arbeidsgerelateerdheid op basis van de beslisregels uit (zie pagina 48) 'Richtlijnen voor de vaststelling van de arbeidsrelatie van Aandoeningen aan het Bewegingsapparaat in de Bovenste Extremiteit '
De uitkomsten kunnen zijn:
- de schouderklachten zijn hoogst waarschijnlijk niet arbeidsgerelateerd
- de schouderklachten zijn mogelijk arbeidsgerelateerd
- de schouderklachten zijn waarschijnlijk arbeidsgerelateerd, ofwel er is sprake van een beroepsziekte
6. Preventie
Het uitgangspunt bij de preventie van schouderklachten is de blootstelling aan de risicofactoren te verminderen of te elimineren. Bij het verminderen van de blootstelling wordt veelal onderscheid gemaakt naar het verminderen van de intensiteit (bijvoorbeeld minder zware containers duwen of de vloer bij containervervoer egaliseren) of verminderen van de blootstellingsduur (bijvoorbeeld boven schouderhoogte werken afwisselen met andere taken). De interventies kunnen onderverdeeld worden naar organisatie (bijvoorbeeld optimaliseren van de logistiek van goederen waardoor minder geduwd en getrokken hoeft te worden), techniek (bijvoorbeeld inzet van mechanische hulpmiddelen) of gedrag (bijvoorbeeld duwen en trekken op schouder- in plaats van heuphoogte). Helaas zijn in de wetenschappelijke literatuur weinig goede studies gedaan naar de effectiviteit van preventie. Daarnaast dient voor een succesvolle preventie veel aandacht te worden besteed aan de implementatie van de maatregelen.
7. Individueel casemanagement
De behandeling door de huisarts volgens de NHG standaard Schouderklachten en de bedrijfsarts volgens de NVAB richtlijn 'Handelen van de bedrijfsarts bij werknemers met klachten aan arm, schouder of nek' is als volgt:
- Geef voorlichting en advies over het natuurlijk beloop, overweeg tijdelijke aanpassing dagelijkse activiteiten, hooguit enkele dagen een mitella bij ernstige pijn, bij afname klachten geleidelijke uitbreiding activiteiten
- Beoordeel de aanwezigheid van oorzakelijke factoren in de werksituatie. Adviseer bij onduidelijkheid over de aan- of afwezigheid ervan een werkplekonderzoek door een arbeidshygiënist of ergonoom.
- Adviseer over aanpassingen indien er sprake is van een niet-ergonomische werkhouding.
- Geef instructies en advies over het gebruik van de schouder en benoem de meestal gunstige prognose.
- Geadviseerd wordt om de activiteiten die door de pijn geprovoceerd worden tijdelijk te verminderen maar het werk zoveel mogelijk vol te houden. Wanneer de klachten afnemen kan het werk geleidelijk hervat worden. Om chronisch pijngedrag te voorkomen wordt een tijdgebonden werkhervatting geadviseerd.
- Geef desgewenst voor twee weken paracetamol of als tweede keus en bij onvoldoende resultaat ibuprofen, diclofenac, of naproxen.
- Indien binnen twee weken ondanks conservatieve therapie geen verbetering optreedt kan een lokale injectie met corticosteroïden worden overwogen die eventueel na twee weken eenmaal herhaald kan worden. Hiervan is een effect op korte termijn aangetoond, maar de resultaten zijn op langere termijn (zes maanden tot anderhalf jaar) vergelijkbaar met conservatieve behandeling. Op grond van de benoeming van de klachten met of zonder bewegingsbeperking wordt de plaats van de injectie gekozen. Bij aanwezigheid van passieve bewegingsbeperking wordt bij een beperking van de abductie een injectie gegeven in de subacromiale ruimte en bij beperking van de exorotatie in de glenohumerale ruimte. Indien er geen passieve bewegingsbeperking is dan verdient een injectie in de subacromiale ruimte de voorkeur.
- Er is sterk bewijs voor de gunstige korte termijn effecten van NSAID's en corticosteroïd-injecties. Er is onvoldoende bewijs dat fysiotherapie of chirurgische interventies de duur van de schouderklachten bekorten. Er is geen effect van laser, ultrageluid of cryotherapieën.
- Er is beperkt bewijs dat multidisciplinaire biopsychosociale revalidatie effectief is bij het verminderen van schouderklachten.
- Indien binnen zes weken geen volledige werkhervatting heeft plaats gevonden verwijs dan naar een (bedrijfs)fysiotherapeut voor een programma met opklimmende activiteiten en tijdgebonden aanpak.
8. Bronnen
Luime J. 2004 Shoulder complaints: the occurence, course and diagnosis. Academisch Proefschrift, Erasmus Universiteit Rotterdam ISBN 90-8559-007-8
Nederlands Huisartsen Genootschap, NHG standaard Schouderklachten.
Folders BGZ wegvervoer Stap voor stap / pallet heftrucks / rolcontainers (link volgt na gepland overleg met BGZ Wegvervoer)
IJmker S, Huysmans MA, Blatter BM, van der Beek AJ, van Mechelen W, Bongers PM 2006. The duration of computer use as a risk factor for hand-arm and neckshoulder symptoms Proceedings IEA2006: 16th World Congress on Ergonomics RN Pikaar, EAP Koningsveld PJM Settels (redactie) Elsevier Ltd ISSN 0003-6870.
Kuijer PPFM., Hoozemans MJM, Visser B, 2004. Analyse technieken ten behoeve van krachtuitoefening en het verplaatsen van lasten - hoofdstuk 17 - , In: Handboek Arbeidshygiene, WJT Van Alphen, R Houba, HP Pennekamp, KBJ Schreibers, MHGM Simonis (redactie), Kluwer, Alphen aan de Rijn, 387-416
