Hoewel lage rugklachten veel voorkomen in de algemene bevolking, betekent dit nog niet dat werk altijd de oorzaak is. Met behulp van het instrument voor de arbeidsgerelateerdheid van lage rugklachten is het mogelijk om voor een individuele werknemer een schatting te maken in hoeverre werk de oorzaak is van de rugklachten .
Aspecifieke lage rugklachten
Lage rugpijn komt veel voor. Bijna alle volwassenen krijgen ooit te maken met een periode van lage rugpijn. In de meeste gevallen, ongeveer 95% van de mensen die zich bij de huisarts melden, is er sprake van aspecifieke lage rugklachten. Dit betekent dat de precieze oorzaak niet bekend is. Slechts in een paar procent van de gevallen is er sprake van een specifieke aandoening zoals een hernia.
De prognose van lage rugpijn is gunstig: 50% herstelt binnen een week en 95% binnen 3 maanden. Rugklachten worden ook gekenmerkt doordat ze vaak weer terugkomen: in 50-80% van de gevallen treden de klachten hetzelfde jaar weer op.
- Ziektebeeld / gezondheidsschade
- Relatie met beroep / arbeidsomstandigheden
- Blootstelling, belastende factoren
- Invloed bijdragende factoren
- Beoordeling beroepsgebondenheid
- Preventie
- Individueel casemanagement
- Bronnen
1. Ziektebeeld / gezondheidsschade
Aspecifieke lage rugklachten wordt gekenmerkt door pijn of andere als ongewenst ervaren sensaties laag in de rug, al dan niet met uitstraling in één of beide benen, waarbij een lichamelijke afwijking die de rugklachten verklaart niet kan worden gevonden.
Het multifactoriële model dient uitgangspunt te zijn voor de diagnostiek. De klachten worden veelal ingedeeld naar de duur van de periode dat ze aanwezig zijn: acuut (korter dan 6 weken), subacuut (6 tot 12 weken), en chronisch (langer dan 12 weken). Het aantal nieuwe gevallen per jaar in de bevolking wordt geschat op 50-250 per 1.000 personen per jaar.
Aspecifieke lage rugklachten dienen onderscheiden te worden van specifieke lage rugklachten. Het radiculair syndroom op basis van een discusafwijking van wervelsegment L4-L5 of L5-S1 is de meest voorkomende specifieke aandoening. Deze aandoening wordt gekenmerkt door uitstralende pijn in één been, tot in het onderbeen, scherp van karakter, gelokaliseerd in het verzorgingsgebied van betreffende zenuwwortel ('dermatomaal patroon'). De oorzaak van LRS is irritatie van of compressie op de zenuwwortel, meestal door een discushernia.
Meer zeldzame specifieke aandoeningen zijn (vooral boven de 55 jaar) maligne aandoeningen, osteoporotische wervelfracturen, stenose, en (vooral onder de 40 jaar) spondylitis ankylopoetica (ziekte van Bechterew) en ernstige vormen van spondylolisthesis.
Voor de diagnostiek van specifieke aandoeningen wordt verwezen naar de NHG standaard Lumbosacraal radiculair syndroom of naar de NVAB richtlijn 'Handelen van de bedrijfsarts bij werknemers met rugklachten'.
Rode vlaggen voor specifieke aandoeningen zijn:
- Debuut rugklachten optredend voor het 20e of na het 55e levensjaar
- Constante progressieve rugpijn
- Trauma
- Maligne aandoening in de voorgeschiedenis
- Langdurig gebruik corticosteroïden
- Drugsgebruik, immunosuppressie, HIV
- (Regelmatig) algemene malaise
- Onverklaard gewichtsverlies
- Neurologische uitval (motorische uitval, sensibiliteitsstoornissen en/of mictiestoornissen)
- Lumbale kyfose en/of verstreken lumbale lordose
- Infectieuze aandoening
De prognose van aspecifieke lage rugklachten is gunstig: 50% herstelt binnen een week en 95% binnen 3 maanden. Aspecifieke lage rugklachten worden gekenmerkt doordat ze vaak weer terugkomen: in 50-80% van de gevallen treden de klachten, in minder ernstige vorm, hetzelfde jaar weer op.
2. Relatie met beroep / arbeidsomstandigheden
Aspecifieke lage rugklachten kunnen door het werk worden veroorzaakt.
Risicofactoren waarvoor wetenschappelijke bewijs bestaat, zijn de fysieke risicofactoren:
- Tillen
- Herhaald buigen en/of draaien van de romp
- Lichaamstrillingen
en de psychosociale risicofactor:
- Ontevredenheid met het werk.
Voor de risicofactoren duwen en trekken en zitten zonder blootstelling aan lichaamstrillingen bestaat geen bewijs.
De specifieke blootstellingcriteria voor de fysieke risicofactoren zijn vermeld in het achtergronddocument behorende bij registratierichtlijn D004 voor het melden van aspecifieke lage rugklachten als beroepsziekte.
3. Blootstelling, belastende factoren
De beoordeling van de blootstelling aan de risicofactoren dient bij voorkeur gebaseerd te worden op kwantitatieve gegevens zoals metingen op de werkplek, productiecijfers of andere studies bij vergelijkbare beroepsgroepen. Gegevens die zijn verkregen op basis van vragenlijsten of een anamnese zijn vaak van onvoldoende kwaliteit om een precieze schatting van de blootstelling aan de risicofactoren mogelijk te maken.
4. Invloed bijdragende factoren
Leeftijd is de belangrijkste bijdragende factor voor het ontstaan van lage rugklachten. Hoe ouder, hoe groter de a priori kans op aspecifieke lage rugklachten. Voor personen jonger dan 35 jaar, tussen de 35 en 45 jaar en ouder dan 45 jaar is dat respectievelijk 22%, 30%, and 34%.
Voor een grote lichaamslengte en een hoog lichaamsgewicht, onafhankelijk van de werkgebonden risicofactoren, bestaat geen bewijs dat daardoor de a priori kans op lage rugklachten toeneemt.
5. Beoordeling beroepsgebondenheid
Het Nederlands Centrum voor Beroepsziekten heeft samen met het Kenniscentrum Arbeid Klachten Bewegingsapparaat een instrument ontwikkeld waarmee door een professional op relatief eenvoudige wijze kan worden vastgesteld in hoeverre werk de oorzaak is van de klachten en/of er sprake is van een beroepsziekte. Het instrument bestaat uit drie stappen:
- Vaststellen van de diagnose 'aspecifieke lage rugklachten'.
- Bepalen van de blootstelling aan de risicofactoren in het werk.
- Aflezen van de mate van arbeidsgerelateerdheid uit een tabel op basis van de leeftijd van de werknemer en de puntenscore voor de blootstelling.
Het instrument en het bijbehorende scoreformulier zijn gratis te downloaden.
6. Preventie
Het uitgangspunt bij de preventie van lage rugklachten is de blootstelling aan de risicofactoren te verminderen of te elimineren. Bij het verminderen van de blootstelling wordt veelal onderscheid gemaakt naar het verminderen van de intensiteit (bijvoorbeeld minder zware lasten tillen of minder diep hoeven te bukken) of verminderen van de blootstellingsduur (bijvoorbeeld rijdend in trillende voertuigen afwisselen met andere taken).
De interventies kunnen onderverdeeld worden naar organisatie (bijvoorbeeld optimaliseren van de logistiek van goederen waardoor minder handmatig getild hoeft te worden), techniek (bijvoorbeeld inzet van mechanische hulpmiddelen) of gedrag (bijvoorbeeld minder hard rijden met vorkheftrucks). Helaas zijn in de wetenschappelijke literatuur weinig goede studies gedaan naar de effectiviteit van preventie. Bijvoorbeeld, de algemene opvatting dat tillen vanuit de rug slechter is dan vanuit de benen blijkt door onderzoek niet te worden ondersteund. Daarnaast dient voor een succesvolle preventie veel aandacht te worden besteed aan de implementatie van de maatregelen.
Een overzicht van wetenschappelijk bewijs van preventieve maatregelen is te vinden op de website BackPain Europe.
7. Individueel casemanagement
Rugpijn die korter dan zes weken duurt
Als een patiënt zich voor de eerste maal meldt met lage rugpijn, onderzoekt de arts allereerst of er al dan niet sprake is van een specifieke lichamelijke afwijking. Dit doet hij aan de hand van de rode vlaggen.
Als een patiënt zich voor de eerste maal meldt met lage rugpijn, onderzoekt de arts allereerst of er al dan niet sprake is van een specifieke lichamelijke afwijking. Dit doet hij aan de hand van de .
Als sprake is van een rode vlag, kan de arts overwegen röntgenopnamen in voor-achterwaartse en zijwaartse richting van de lumbale wervelkolom te laten maken of de patiënt naar een medisch specialist te verwijzen.
Als hij bij anamnese en lichamelijk onderzoek geen aanwijzingen vindt voor een lichamelijke afwijking, is er waarschijnlijk sprake van aspecifieke lage rugklachten. In dat geval is röntgenonderzoek niet zinvol; de overtuiging van een patiënt die anders verwacht, dient zo mogelijk veranderd te worden.
Hiermee is een duidelijke lichamelijke afwijking onwaarschijnlijk, maar is de diagnostiek nog niet afgerond! Immers, lage rugpijn dient met een multifactoriële bril te worden bekeken.
Van de andere groepen 'factoren' zullen in de acute fase in ieder geval de emotionele reactie en de cognitieve attributie (opvattingen en ideeën) beoordeeld dienen te worden. Want naarmate de angst en onzekerheid ('distress') groter zijn, neemt de kans toe dat de klachten chronisch worden. Angst en onzekerheid zijn vaak een gevolg van catastroferende gedachten en blokkerende overtuigingen.
Om zich een idee te vormen van deze factoren kan de arts gebruikmaken van het systeem van gele vlaggen. In de meeste gevallen zullen geruststelling ('de prognose is goed') en advies om de activiteiten geleidelijk volgens het tijdcontingente principe uit te breiden voldoende zijn ter ondersteuning van het gunstige beloop. Verder medisch ingrijpen is in dit stadium niet nodig of zinvol.
Aan dit activerende beleid kan zo nodig ook manipulatie worden toegevoegd. Andere interventies, zoals lokale injecties, tractie of orthesen, dienen niet te worden geadviseerd. Verwijzing naar een medische specialist is uitsluitend geïndiceerd als duidelijke aanwijzingen voor een lichamelijke afwijking aanwezig zijn (rode vlaggen), of als de arts blijft twijfelen over de vraag 'specifiek of aspecifiek'. Meer informatie is ook te vinden op de website BackPain Europe .
Rugpijn die langer dan zes en korter dan twaalf weken bestaat
In deze fase kan al bijna sprake zijn van chronische lage rugklachten. Als de patiënt zich dan voor het eerst bij zijn arts meldt, dient deze diagnostiek te bedrijven volgens het multifactoriële model:
- Lichamelijke afwijking: ja of nee?
- Emotionele reactie: grote of geringe mate van distress?
- Cognities en attributies: catastroferende gedachten of blokkerende overtuigingen.
- Gedragsverandering: pijnvermijdend en inadequaat pijngedrag?
Op grond van de bevindingen zal de arts een behandelplan opstellen. In dit plan worden de verschillende relevante aspecten aangepakt zoals hierboven beschreven.
Chronische aspecifieke lage rugklachten
Als de klachten langer dan twaalf weken aanwezig zijn en als deze samengaan met een sterk verminderd functioneren, is er sprake van chronische lage rugpijn. Deze toestand zal samenhangen met inadequaat pijngedrag en vooral ook angst om te bewegen. Dit veranderde gedrag is vaak een gevolg van de attributies van de patiënt over zijn 'ziekte' en de kans op genezing.
Daarbij kan sprake zijn van catastrofale gedachten, zoals: 'Ik heb een ernstige ziekte, die alleen nog niet ontdekt is.' Vaak is ook sprake van negatieve gevoelens ten aanzien van hulpverleners en een grote vraag naar medicatie en medisch ingrijpen. Ook dat is gebaseerd op onjuiste gedachten van de patiënt. Verder is het vertrouwen in de eigen arts in deze fase bij velen verminderd.
Dat leidt dan tot vragen om een 'second opinion' en om verwijzing naar nog een medisch specialist. De patiënt raakt in een neerwaartse spiraal wat betreft de kwaliteit van leven. Het is duidelijk dat in een dergelijke situatie alleen sprake is van een zinnige effectieve behandeling als die multifactorieel is: een zogenoemde cognitieve gedragsmatige aanpak.
Een dergelijke zeer intensieve behandeling kan door een individuele behandelaar worden uitgevoerd; in veel gevallen zal echter de keuze op een multidisciplinair team vallen. Daarnaast lijkt voor de terugkeer naar werk ook de inzet van ergonomische interventies op basis van een participatieve aanpak effectief. Meer informatie is ook te vinden op de bovengenoemde website BackPain Europe.
Tot slot, evalueer binnen zo mogelijk binnen drie weken of het advies het gewenste effect heeft.
8. Bronnen
- Anema JR, Cuelenaere B, van der Beek AJ, Knol DL, de Vet HC, van Mechelen W., The effectiveness of ergonomic interventions on return-to-work after low back pain; a prospective two year cohort study in six countries on low back pain patients sicklisted for 3-4 months. Occup Environ Med. 2004 Apr;61(4):289-94.
- Burton AK, Balague F, Cardon G, Eriksen HR, Henrotin Y, Lahad A, Leclerc A, Muller G, van der Beek AJ; COST B13 Working Group on European Guidelines for Prevention in Low Back Pain. How to prevent low back pain? Best Pract Res Clin Rheumatol. 2005 Aug;19(4):541-55. Review.
- BGZ Wegvervoer, Stap voor stap, succesvol invoeren van arbotechnische maatregelen
- Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO, 2010, Richtlijn Aspecifieke lage rugklachten ISBN 90-76906-58-0.
- Nederlands Huisartsen Genootschap, NHG standaard Lumbosacraal radiculair syndroom.
- Nederlands Kenniscentrum Arbeid en Klachten Bewegingsapparaat, 2004, Instrument voor de arbeidsgerelateerdheid van aspecifieke lage rugklachten, Erasmus MC, Rotterdam.
- Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde, 1999,Handelen van de bedrijfarts bij werknemers met lage rugklachten (herziening verwacht in 2006).
- Handboek Arbeidshygiëne: een praktisch handvat voor het beheersen van gezondheidsrisico's op de werkplek, 2004, Kluwer, Alpen aan de Rijn, ISBN 90 13 00775 9.
