Beroepsastma

Omschrijving ziektebeeld

Agentia op de werkplek kunnen astma veroorzaken maar ook bestaand astma verergeren. In het eerste geval spreken van beroepsastma. Deze beide vormen van astma worden samen gebracht in de term arbeidsgerelateerd astma. Arbeidsgerelateerd astma heeft altijd gevolgen voor het werk maar er bestaat ook astma dat niet door het werk is ontstaan of verergerd maar toch gevolgen heeft voor het werk. Zodra astma, los van de oorzaak, gevolgen heeft voor het werk noemen we het arbeidsrelevant astma.

Beroepsastma is een aandoening met de volgende hoofdsymptomen: periodiek optredende kortademigheid, piepende ademhaling en hoesten. Deze symptomen treden op na blootstelling aan specifieke prikkels (bijvoorbeeld één bepaalde chemische stof) of aspecifieke prikkels (bijvoorbeeld alle irriterende gassen en dampen) in het arbeidsmilieu.

Indeling van deze pagina

  1. Ziektebeeld / gezondheidsschade
  2. Relatie met beroep/ arbeidsomstandigheden
  3. Blootstelling belastende factoren
  4. Beoordeling beroepsgebondenheid
  5. Individueel casemanagement
  6. Preventie
  7. Invloed van bijdragende factoren
  8. Bronnen

1. Ziektebeeld / gezondheidsschade

Beroepsastma wordt gekenmerkt door periodiek optredende kortademigheid, piepende ademhaling, hoesten, optredend na blootstelling aan specifieke of aspecifieke prikkels in het arbeidsmilieu.

Pathofysiologisch is er bij beroepsastma sprake van een luchtwegontsteking, veelal immunologisch (IgE) gemedieerd na blootstelling in het werk, die leidt tot verhoogde luchtwegreactiviteit voor een groot aantal prikkels, en een variabele luchtwegvernauwing.

Vormen van beroepsastma

  1. Immunologisch beroepsastma: deze vorm treedt op bij blootstelling op de werkplek aan een sensibiliserend agens (met een hoog molecuulgewicht en soms met een laag molecuulgewicht); er is sprake van een latentieperiode tussen het begin van de blootstelling en het optreden van de symptomen
  2. Niet-immunologisch beroepsastma: treedt op na eenmalige of herhaalde blootstelling aan hoge concentraties aspecifieke irritantia; hierbij is geen latentieperiode
  3. Door het werk verergerend astma: preëxistent astma vlamt op door luchtwegirritantia of fysische prikkels op de werkplek zoals rook, damp, mist, stof, kou.

De diagnostiek van beroepsastma berust enerzijds op de vaststelling dat iemand astma heeft en vervolgens op het leggen van de relatie met blootstelling op het werk. van berust enerzijds op de vaststelling dat iemand astma heeft en vervolgens op het leggen van de relatie met blootstelling op het werk.

Astma wordt gediagnosticeerd door het vaststellen van reversibiliteit van bronchusobstructie en/of bronchiale hyperreactiviteit. Wanneer het onderzoek op astma plaatsvindt nadat iemand al enige tijd niet meer blootgesteld is geweest kan het gebeuren dat er geen bronchusobstructie noch bronchiale hyperreactiviteit meer aangetoond kan worden. Zij keren echter terug bij blootstelling aan het oorzakelijk agens.

Anamnese

  • Seizoensgebonden optreden van de klachten
  • Positieve familie-anamnese voor astma en atopie
  • Arbeidsanamnese, gericht op de ontwikkeling van de symptomen in de tijd, in relatie tot potentiële uitlokkende factoren

Onderzoek

  • Fysische diagnostiek
  • Reversibiliteitstest met piekstroommeter of spirometer: reversibiliteit op bronchusverwijders (NB: afwezigheid van reversibiliteit en/of normale FEV1 sluit astma niet uit)
  • Hyperreactiviteitsonderzoek: bronchiale hyperreactiviteit (PC20 < 8 mg/ml histamine)
  • Piekstroommetingen

Zie verder:

<Terug naar de top>

2. Relatie met beroep / arbeidsomstandigheden

Immunologisch beroepsastma kan optreden nadat men een bepaalde tijd blootgesteld is geweest aan een agens waartegen men een allergie kan ontwikkelen. Deze tijd kan varieren van enkele weken tot meerdere jaren.

Het agens kan een hoog molecuulgewicht (HMG) hebben zoals meelstofallergeen, proefdierallergeen en het latexallergeen die alle een eiwitstructuur hebben. Daarnaast zijn er ook beroepsallergenen met een laag molecuulgewicht (LMG) zoals isocyanaten, metalen en anhydriden.

Beroepsastma door HMG-agentia berust op een IgE-gemedieerd mechanisme. Dit is ook het geval bij een aantal LMG-agentia maar veel vaker blijkt hier niet van een IgE-gemedieerd mechanisme sprake te zijn en is niet altijd goed duidelijk welk immunologisch mechanisme dan wel in het geding is.

Niet-immunologisch beroepsastma kan direct na blootstelling ontstaan. Hieronder valt het Reactive Airways Dysfunction Syndrome (RADS), dat kan optreden na eenmalige of herhaalde blootstelling aan een hoge concentratie van een irriterend agens. Voorbeelden hiervan zijn: zuren, chloor, ammoniak, of hoge concentraties diisocyanaten. Deze vorm van blootstelling is nogal eens het gevolg van een ongeval of van slordig omgaan met de irriterende stof in kwestie.

<Terug naar de top>

3. Blootstelling belastende factoren

Een overzicht van agentia die immunologisch beroepsastma kunnen veroorzaken vindt u op de site van asmanet en van de NVAB (richtlijn Handelen van de bedrijfsarts bij astma en COPD).

Voorbeelden van luchtwegprikkelende stoffen waarbij het optreden van niet-immunologisch beroepsastma is beschreven zijn: chloor, azijnzuur, formaldehyde, zwaveldioxide, calciumoxide, ethyleenoxide en zwavelwaterstof.

4. Beoordeling beroepsgebondenheid

Voor het onderzoek van de relatie met het werk zijn van belang:
  • de anamnese
  • piekstroommetingen
  • indien mogelijk immunologisch onderzoek (huidtesten, bepaling specifiek IgE)
  • soms klinisch uitgevoerde inhalatieprovocatie

Kenmerkend in de anamnese is het tijdstip waarop de klachten optreden. Zij nemen toe op het werk en af tijdens het weekeind en vakanties. Dit geldt echter zowel voor immunologisch beroepsastma als voor reeds bestand astma dat door blootstelling aan luchtwegprikkelende stoffen op het werk verergert.

Bij immunologisch beroepsastma kan het eerste begin van de klachten zich  naast vrijwel direct ook pas enkele uren na aanvang van de blootstelling voordoen of pas na het werk 's avonds of 's nachts. De klachten kunnen verder wisselen naarmate er de ene dag wel en de andere geen blootstelling aan het allergeen plaatsvindt.

Een belangrijke gevoelige en specifieke vorm van onderzoek is het verrichten van piekstroommetingen.

Zij worden bij voorkeur gedurende 4 weken uitgevoerd. Twee weken in de werkomgeving met blootstelling en twee weken zonder blootstelling. De patient moet minimaal 4x per dag metingen verrichten en per meetmoment 3x blazen en van deze drie keer de hoogste waarde noteren.

Een daling van de piekstroom van > 20% t.o.v. de uitgangswaarde tijdens een expositiedag en een toename van het verschil tussen het dagmaximum en dagminimum van > 20% zijn suggestief voor een relatie met de blootstelling. Dit geldt ook voor een geleidelijke daling van de gemiddelde piekstroom tijdens de werkweek en herstel tijdens expositievrije dagen.

Bij door het werk verergerend astma treedt over het algemeen een sneller herstel op van de piekstroom na beëindiging van de blootstelling dan bij immunologisch beroepsastma.

Soms kunnen piekstroommetingen gecombineerd worden met voor- en nametingen van de bronchiale hyperreactiviteit. Toename van de bronchiale hyperreactiviteit na de blootstelling is min of meer bewijzend voor de diagnose immunologisch beroepsastma.

Immunologisch onderzoek(huidtesten, bepaling specifiek IgE) is mogelijk voor diverse HMG allergenen en slechts voor een beperkt aantal LMG allergenen (bijvoorbeeld isocyanaten, platinazouten, zure anhydriden). Een positieve uitslag in combinatie met suggestieve resultaten van de piekstroommetingen kan als bewijzend voor de diagnose beroepastma gezien worden.

Een specifieke inhalatieprovocatie test wordt beschouwd als de gouden standaard voor de diagnose immunologisch beroepsastma. Zij is echter tijdrovend, kostbaar en belastend voor de patiënt en komt alleen in aanmerking wanneer het voor de patiënt (bij twijfel over de diagnose) of de werkgever van belang is om de oorzakelijke diagnose nauwkeurig te stellen en er geen andere mogelijkheden zijn. De test kan alleen in daartoe speciaal toegeruste centra worden uitgevoerd.

Voor de diagnose niet-immunologisch beroepsastma door eenmalige of herhaalde blootstelling aan hoge concentraties van een irriterend gas, damp of rook bestaat geen specifieke test. Het aantonen van astma bij een anamnese van klachten die binnen enkele uren na de blootstelling zijn begonnen en minstens drie maanden aanhouden is essentieel voor het stellen van de diagnose. Van belang is verder dat de patiënt niet voor het incident al astma had, hoewel ook iemand met reeds bestaand astma in principe hieroverheen niet-immunologisch beroepsastma kan krijgen. Differentiatie ten opzichte van door het werk verergerend astma is  mogelijk doordat bij laatstgenoemde situatie de klachten sneller zullen afnemen.

<Terug naar de top>

5. Individueel casemanagement

Mensen met immunologisch beroepsastma moeten niet meer worden blootgesteld aan de stof waarvoor ze overgevoelig zijn geworden. Terugkeer in eigen werk moet hen dan ook dringend worden ontraden, wanneer geen adequate maatregelen kunnen worden genomen om deze blootstelling te voorkomen.

Mensen met niet-immunologisch beroepsastma kunnen in principe wel naar hun eigen werk terugkeren maar dan moet wel vaststaan dat hier onder normale omstandigheden slechts een beperkte mate van blootstelling aan luchtwegprikkelende stoffen is.

<Terug naar de top>

6. Preventie

Primaire preventie

  • Voorafgaand aan de blootstelling: indien er in de functie sprake is van blootstelling aan aspecifieke of specifieke prikkels en/of hoge energetische belasting à aanstellingskeuring (laten) uitvoeren
  • Afkeuren indien er sprake is van immunologisch beroepsastma in de anamnese, en de functie werkzaamheden omvat waarbij blootstelling aan de stof waarvoor de sollicitant is gesensibiliseerd niet is te voorkomen
  • Tijdens het werk: arbomaatregelen treffen om blootstelling aan aspecifieke of specifieke prikkels te reduceren of elimineren

Vroege opsporing

Preventief Medisch Onderzoek:

  1. Risicofactoren in het werk: raadpleeg rapport van meest recente RI&E
  2. Risicofactoren bij de werknemer: atopie, roken, eosinofilie, bronchiale hyperreactiviteit
  3. Onderzoeksmethoden: stapsgewijze toepassing: vragenlijst, huidtesten, serologisch onderzoek, spirometrie, piekstroommeting
  4. Interventies: verminderen / elimineren van blootstelling; voorlichting over vroege verschijnselen; stoppen met roken

<Terug naar de top>

7. Invloed van bijdragende factoren

Mensen met een atopische constitutie hebben een 2-4 maal grotere kans om beroepsastma te ontwikkelen bij blootstelling aan HMG-allergenen zoals meelstof, latex, enzymen en proefdierallergenen. Er zijn geen consistente aanwijzingen dat dit ook het geval is bij blootstelling aan LMG-allergenen zoals isocyanaten, zure anhydriden, platinazouten en red-cedar houtstof.

Mensen die roken hebben meer kans op ontwikkeling van beroepsastma bij blootstelling aan bepaalde allergenen zoals platinazouten, zure anhydriden en zeedierallergenen.

<Terug naar de top>

8. Bronnen

Bronvermelding

NVAB-richtlijn Astma en COPD