Beroepsgebonden huidaandoeningen door zonlicht: fotoreacties

De laatste jaren beseft men dat regelmatige blootstelling aan zonlicht en kunstmatige lichtbronnen om bruin te worden (kunst-zonlicht) schadelijke gevolgen kan hebben.

De gevolgen voor de huid van blootstelling aan (kunst) zonlicht kunnen ingedeeld worden in: 

  • Reacties als gevolg van overmatige blootstelling, acute (zonnebrand) en chronische (vroegtijdige veroudering en huidkanker).
  • Abnormale reacties op een normale blootstelling aan (kunst) zonlicht. In dit hoofdstuk zal op deze reacties, fotoreacties, de nadruk worden gelegd.

Lichtovergevoeligheid

Er is sprake van lichtovergevoeligheid indien de huid abnormaal reageert op een normale blootstelling aan (kunst)zonlicht. Oorzaken:

  • Geneesmiddelen: antibiotica, plaspillen etc.
  • Zalven en smeersels: met parfums, haarkleurstof etc.
  • Contact met planten: berenklauw, selderij etc.

Veel huidziekten verbeteren door licht. . Sommige huidziekten verergeren echter door zonlicht. Een bekend voorbeeld van dit laatste is Lupus Erythematosus (LE). 

Beroepen met beroepsgebonden huidaandoeningen

Uit het bovenstaande valt af te leiden dat buitenwerkers, lassers, drukkers, mensen met beroepsmatig contact met planten of betrokken bij de productie van bovengenoemde stoffen een verhoogd risico lopen op beroepsgebonden aandoeningen door zonlicht.

Indeling van deze pagina

  1. Ziektebeeld / gezondheidsschade
  2. Relatie met beroep/ arbeidsomstandigheden
  3. Blootstelling belastende factoren
  4. Beoordeling beroepsgebondenheid
  5. Epidemiologie
  6. Preventie en individueel casemanagement
  7. Invloed van bijdragende factoren
  8. Bronnen

1. Ziektebeeld / gezondheidsschade

1.1. Gevolgen.

De gevolgen voor de huid van blootstelling aan (kunst) zonlicht kunnen ingedeeld worden in:

  1. Reacties als gevolg van overmatige blootstelling
  2. Abnormale reacties op een normale blootstelling aan (kunst) zonlicht. In dit hoofdstuk zal op deze reacties, fotoreacties, de nadruk worden gelegd.

1.2. Reacties als gevolg van overmatige blootstelling

De gevolgen van overmatige blootstelling aan (kunst)zonlicht zijn in te delen in acute en lange termijngevolgen.

Acute gevolgen

Het acute gevolg van overmatige blootstelling aan ultraviolet licht is de zonnebrandreactie. De huid is rood, gezwollen en gevoelig bij aanraking en warmte. In ernstige gevallen kunnen blaren optreden. Deze reactie wordt

voornamelijk veroorzaakt door het kortgolvig ultraviolet licht (UVB-licht). De roodheid begint na 3-5 uur.

Lange termijn gevolgen

De lange termijn gevolgen zijn in te delen in vroegtijdige veroudering van de huid en huidkanker.  

Vroegtijdige veroudering van de huid

Onder vroegtijdige veroudering van de huid wordt verstaan een combinatie van de volgende kenmerken:

  • vermindering van elasticiteit, (rimpels).
  • vlekkerige verkleuring met (bleekgele en/of soms witte vlekken) teveel en/of te weinig pigmentvorming.
  • uitgezette bloedvaatjes

 
Bron: www.huidinfo.nl

Deze afwijkingen worden veroorzaakt door UVB-licht en waarschijnlijk ook door UVA-licht. Een huid die overmatig (aan (kunst)zonlicht is blootgesteld is vaak droog, bleekgeel van kleur en voelt leerachtig aan. Met name in het gelaat en de hals/nek ontstaan toenemend rimpels en kleine vaatverwijdingen.

Huidkanker

Dit laatste onderwerp staat uitvoerig beschreven onder “beroepsgebonden huidkanker”. 

Afbeeldingen van basaalcelkanker, plaveiselcelkanker en melanoom zijn te vinden op de website  www.huidinfo.nl

<Terug naar de top>

1.3. Abnormale reacties op een normale blootstelling aan (kunst) zonlicht: fotoreacties.

Huidtoxische en allergische contactstoffen kunnen contacteczeem veroorzaken (Bruynzeel, 2002). Sommige stoffen kunnen dit slechts met behulp van lichtenergie. Lichtenergie is nodig om deze stoffen zodanig te koppelen aan eiwitten in de huid dat ze een volwaardig antigeen worden. Behalve contactstoffen doen sommige stoffen dit ook wanneer ze systematisch worden toegediend. We zien dit effect bij een aantal geneesmiddelen optreden. De klinische reactie die ontstaat lijkt meestal op ernstige zonnebrand.  

We onderscheiden fototoxische en fotoallergische reacties. Zowel fototoxische als fotoallergische reacties veroorzaken eczeem als gevolg van inwerking van ultraviolet licht, soms ook door zichtbaar licht, in combinatie met een chemische stof. Het contact met deze stof kan direct zijn, maar gasvormig en zwevend materiaal kan deze reacties ook veroorzaken. De verschillen worden in de volgende tabel weergegeven. 

 
fotoallergisch
fototoxisch
Incidentie
Laag
Hoog
Optreden na 1e blootstelling
Nee
Ja
Start na UV blootstelling
24-48 uur
Minuten tot dagen
Dosisafhankelijkheid
Chemisch
Straling
 
Niet cruciaal
Niet cruciaal
 
Belangrijk
Belangrijk
Klinisch beeld
Eczemateus
Bulleus
Ecz. Pigmentatie
lichenoid
Erytheem en urticarieel
Papuleus
Pseudoporfyrische pigmentatie
Blootstellingsroute
Topisch
Systemisch
 
Veelvuldig
ongewoon
 
Veelvuldig
Veelvuldig

 Bron: De Leo V. In: Handbook of Occupational Dermatology 2000 

 

Indien UV-A een rol speelt, en dat is vaak het geval, vertelt de patiënt dat ook achter glas klachten optreden. Vensterglas laat over het algemeen wel UV-A, maar niet UV-B licht door (Bruynzeel, 2002).

Een bekende fototoxische dermatitis is de Berloque dermatitis, veroorzaakt door bergapten (5-methoxypsoraleen, een furocoumarine), een bestanddeel van bergamot olie, gebruikt in parfums. Het resultaat zijn gehyperpigmenteerde maculae op de plaats van de parfumapplicatie. Nadat in de Verenigde staten het gebruik hiervan aan banden is gelegd komt de aandoening daar nauwelijks meer voor (Ai-lean Chew, 2005).

De belangrijkste fotoallergenen vindt men onder een aantal geneesmiddelen, parfums en UV-filters (zonnebrandpreparaten). 

  • Geneesmiddelen. Lichtovergevoeligheidsreacties kunnen het gevolg zijn van geneesmiddelen. Te noemen zijn vooral antibiotica (bijv. tetracycline), plaspillen (bijv. furosemide), pijnstillers (bijv. ibuprofen), medicijnen bij suikerziekte (bijv. sulfonylureum) en medicijnen tegen misselijkheid (bijv. chloorpromazine).
  • Zalven en smeersels. Lokale middelen kunnen eveneens lichtovergevoeligheidsreacties geven, zoals cosmetica (bijv. bestanddelen van parfums zoals 60 methylcoumarin en musk ambrette), verder paraphenyleendiamine (haarkleurstof), zalven en crèmes (bijv. teer), azaron (anti-jeuk) en unicura-zeep.
  • Contact met planten. Plantaardige stoffen (meestal furocoumarines) uit sommige plantenfamilies veroorzaken een reactie door direct contact met de huid en gelijktijdige zonlichtbestraling. Er ontstaan dan grillige, streepvormige rode huidafwijkingen met blaren. Het bekendste voorbeeld is de berenklauw. Andere planten, die deze reacties kunnen veroorzaken zijn pastinaak, engelwortel, selderij, wortel, peterselie, dille en wijnruit.
     
Schermbloemigen
Bereklauw
Engelwortel
Kervel
Pastinaak
Selderij
Dille
Lavas
Peterselie
Anijs    
Ruitfamilie
Citrusfruit
Vuurwerkplant (dictamnus)
Wijnruit  
Overigen
Vijg
Sint Janskruid
Boekweit  

Tabel : de in Nederland meest voorkomende planten (wild en gekweekt) die in staat zijn een fytofotodermatitis te veroorzaken.

Bronnen:

Toonstra J, Van Weelden H: Licht en Huid, Glaxo, Zeist 1994

Lovell CR: Plants and the skin, Blackwell scientific publications, London 1993

  •  Teersoorten en textielkleurstoffen. Teersoorten en sommige textielkleurstoffen zijn andere voorbeelden van groepen stoffen die een enkele keer fototoxische problemen veroorzaken (Bruynzeel, 2002) bij personen werkzaam in de textielindustrie, wegenbouw en bij dakdekkers.
  • Antibacteriële middelen. Tetrachlorosalicylanilide en tetrabroomsalicylanilide , de meest potente allergene stoffen in shampoos en zepen, veroorzaakten een epidemie van fotoallergische contactdermatitis in de jaren zestig, dikwijls met “persistent light reaction” als gevolg (DeLeo, 2000). Ook een stof als chloorhexidine kan fungeren als een fotoallergeen, maar in veel mindere mate.
  • Pesticiden. Van stoffen als folpet en calpan, gebruikt door boeren, is bekend dat ze fotoallergisch contacteczeem kunnen veroorzaken.
  • Zonnebrandpreparaten. Van de middelen die bestaan uit titaniumdioxide en zink oxide zijn geen berichten in de literatuur over fotoreacties. Dit in tegenstelling tot de organische producten. Naast fototoxische en fotoallergische reacties kunnen deze ook irritant contacteczeem, allergisch contacteczeem, contacturticaria en anaphylactische reacties uitlokken (Lautenschlager et al, 2007).

Naast deze sensitiviteitsreacties op licht zijn er nog enkele dermatosen die een relatie hebben met licht. Deze worden belicht bij Differentiaal diagnose.

<Terug naar de top>

1.4. Differentiaal diagnose

  • Zonneallergie. De bekendste en meest voorkomende ziekte is Polymorfe Licht-eruptie (PLE) of Chronisch Polymorfe Licht Dermatose (CPLD). Polymorf betekent "in verscheidene gedaanten voorkomend". PLE komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen en ontstaat veelal bij mensen met een lichte huidskleur. Het begint meestal op jong volwassen leeftijd en wordt waarschijnlijk veroorzaakt door ultraviolet licht, meestal UVA-licht, soms (ook) UVB-licht. De meest voorkomende huidafwijkingen zijn sterk jeukende kleine bultjes op aan licht blootgestelde delen van de huid. De reacties kunnen "zomaar"op elke leeftijd ontstaan. Vaak heeft een jong volwassen patiënt voor het eerst klachten na een zonvakantie waarbij een verbranding optrad. De afwijkingen treden meestal één dag (soms vijf dagen!) na blootstelling op. Zonder verdere blootstelling treedt genezing op in 7 tot 10 dagen. Over het algemeen wordt gedurende de zomer een uitdoving van de klachten gezien, terwijl het volgend jaar de klachten opnieuw kunnen optreden. Er treedt blijkbaar een tijdelijke gewenning op. Contact met chemische stoffen speelt geen rol.
  • Urticaria solaris. Bij deze vorm van netelroos veroorzaakt blootstelling aan licht binnen enkele seconden tot minuten zwelling van de huid, roodheid en jeuk die tot 3 uur kan blijven bestaan.
  • Warmte urticaria. Het infrarode deel van het zonlicht (vanaf circa 760 nanometer) kan cholinergische urticaria veroorzaken.
  • Huidziekten. Veel huidziekten verbeteren door licht. . Sommige huidziekten verergeren echter door zonlicht. Een bekend voorbeeld is Lupus Erythematosus (LE), een afwijking waarbij rode en ook schilferende "verlittekende" huidafwijkingen kunnen optreden.
  • Porfyrie. Een erfelijke stofwisselingsziekte, Porfyrie - van het Griekse 'porphuros' (purper) is genoemd naar de verkleurende urine van de patiënten. Het is de verzamelnaam voor verschillende ziektebeelden die ontstaan door stoornissen in de opbouw van het heem, de bouwsteen van het hemoglobine. De meest voorkomende afwijking - ook het best behandelbaar - is porphyria cutanea tarda (PCT). Bij PCT staan huidafwijkingen op de voorgrond. Vooral aan zonlicht blootgestelde delen als gezicht en handen vertonen blaren en verkleuringen. Er is vaak ovenmatige haargroei, ook op minder gebruikelijke plekken. Bij blanken leidde de donkerder huid vroeger soms tot bijnamen als 'de Moor'.

1.5. Prognose

De prognose hangt uiteraard af van oorzaak en de aard van het beroep. Als de diagnose fotosensitiviteitsreactie is gesteld zal de patiënt een adequaat advies dienen te krijgen over de wijze waarop de verantwoordelijke contactstof te vermijden valt (Bruynzeel, 2002).

Enkele patiënten met een fotosensitiviteit blijven eczeem houden, ook nadat het contact met het fotoallergeen verbroken is; deze patiënten worden aangeduid als persistent light reactors. Ze lijken op een groep patiënten die in de 60er jaren in de VS werden gezien met een fotoallergie voor gehalogeneerde salicylanilides (zeep). Deze groep is vaak dusdanig gehandicapt dat overdag buiten komen praktisch onmogelijk is. De behandeling is erg moeilijk en langdurig.

<Terug naar de top>

2. Relatie met beroep/ arbeidsomstandigheden

De meeste stoffen die fotoreacties kunnen veroorzaken  worden gebruikt in consumentenproducten of betreft geneesmiddelen. Buitenwerkers die deze gebruiken lopen in principe een risico. Daarnaast kan op de werkplek de combinatie van zonlicht en fototoxische of fotoallergische stoffen contactdermatitis veroorzaken.

Een fototoxische reactie berust op een chemisch geïnduceerde, niet-immunologische huidreactie, meestal onder invloed van licht uit het UVA spectrum. Celdood treedt op na celwand-en DNA beschadigingen. De chemicaliën die fototoxische eigenschappen hebben, zijn in staat om UV-licht te absorberen en in een “aangeslagen staat” te raken, waardoor ze reactief worden. Er is net als bij het irritatieve eczeem een duidelijke dosisafhankelijkheid met betrekking tot lichtexpositie en contact met de chemische stof.

De blootstelling kan direct zijn door contact met bepaalde planten in de natuur (bereklauw), bij boeren en tuinders (selderij), gebruik van industriële zepen en reinigers (de genoemde tetrachlorosalicylanilide en tetrabroomsalicylanilide), gebruik in de sport van deodorant (dichlorophene, in poeder tegen “atlethe's foot”) of bij de productie van deze producten.

Ook aërogene expositie kan leiden tot een fotodermatose. Dit is beschreven bij dakdekkers die al na een kwartier, blootgesteld aan dakleer en zon, last krijgen van een scherp brandende huid, soms ook van conjunctivitis. Kochevar en collega's (1982) identificeerden als allergenen acridine, anthracene, benzopyrene en fluorabthene. Soortgelijke reacties zijn ook beschreven ten gevolge van creosoot in dakbedekking of in bewerkt hout en uiteraard bij parfums.

<Terug naar de top>

3. Blootstelling belastende factoren

Beroepen waar de beroepziekte voorkomt:

  • Buitenwerk: naast landbouwers en bouwvakkers ook personeel in de bosbouw, badmeesters, tuiniers (grastrimmers !) en groenwerkers, huisvuilbeladers en sporters.
  • Overige UV-belasting: grafische industrie, lassers.
  • Chemische belasting: asfaltwegenbouwers, dakdekkers, schoorsteenvegers.
  • Productiemedewerkers van fotoallergene en fotoallergische stoffen en producten, bijvoorbeeld de parfumindustrie.
  • Textielindustrie: bepaalde kleurstoffen.
  • Verpleegkundigen (dermatologie) en apothekers (-assistenten).
  • Horeca: barkeepers en koks, werkend met citrusvruchten, bijv. citroenen die in de buitenste schil veel furocoumarines bevatten.
  • Tuinders en groenteboeren: selderij en wortels.

<Terug naar de top>

4. Beoordeling beroepsgebondenheid

Het NCvB beveelt aan voor de vaststelling van een beroepsziekten het 6 stappenplan en de Registratie Richtlijnen beroepsziekten te hanteren. Het verband tussen de dermatose en veroorzaker is door het beloop en de localisatie bij fototoxische reacties meestal relatief makkelijk leggen, bij fotoallergische reacties soms moeilijker. Anamnestisch dient speciale aandacht uit te gaan naar aanwijzingen dat licht van invloed is.

Door middel van fotopatchtests is onderzoek naar betrokkenheid van eventuele fotoreactieve stoffen mogelijk.

5. Epidemiologie

Betrouwbare epidemiologische gegevens met betrekking tot fotosensitiviteitsreacties zijn nauwelijks of niet voorhanden. Het aandeel van fotoreacties in het totaal aantal patiënten dat gezien wordt in verband met handeczeem bedraagt mogelijk enige procenten (Bruynzeel, 2002).

<Terug naar de top>

6. Preventie en individueel casemanagement

Als de diagnose fotosensitiviteitsreactie is gesteld zal de patiënt een adequaat advies dienen te krijgen over de wijze waarop de verantwoordelijke contactstof te vermijden valt (Bruynzeel, 2002). Dit advies zal sterk afhangen van het beroep en de werkomstandigheden. Naast persoonlijke adviezen en beschermingsmaatregelen zal bezien moeten worden of ook de arbeidssituatie aangepast kan worden. Preventieve maatregelen moeten erop gericht zijn in de arbeidssituatie contact met fotoreactieve stoffen uit te sluiten of zo gering mogelijk te maken. In de persoonlijke sfeer kunnen zonodig handschoenen en speciale pakken gebruikt worden. In sommige gevallen kan antizonnebrandcrème effectief zijn. Bij huidcontact met fotoreactieve stoffen moet de huid zo spoedig mogelijk gereinigd worden en UV-straling worden vermeden.

De ontstekingsreactie kan worden geremd met corticosteroïdcrème en in ernstige gevallen met een korte kuur met prednison tabletten. Kleine blaren kunnen het best intact gelaten worden. Grote blaren kunnen eventueel worden leeggezogen met een injectiespuit. Probeer het blaardak verder zoveel mogelijk intact te laten zodat het als een natuurlijke wondbedekking dienst kan doen. Als het blaardak toch stuk is gegaan is het belangrijk om te voorkomen dat de blaren bacterieel worden geïnfecteerd.

Wanneer een groot deel van de huid door de fytofotodermatitis is aangedaan kan het nodig zijn om de betrokkene op te nemen in het ziekenhuis!

Gepigmenteerde restplekken verdwijnen meestal vanzelf binnen enkele jaren. Bescherming tegen zonlicht kan dit proces soms bespoedigen.

<Terug naar de top>

7. Invloed van bijdragende factoren

Fotodermatosen komen voor in alle rassen, het meest echter bij mensen met een lichte huidskleur vanwege een grotere gevoeligheid voor zonlicht. Er is geen verschil tussen mannen en vrouwen en kan op elke leeftijd ontstaan. Predisponerende genetische factoren worden in de literatuur niet genoemd.

<Terug naar de top>

8. Bronnen

8.1. Literatuur

Baars AJ, Pelgrom SMGJ, Hoeymans N, Van Raaij MTM (2005). Gezondheidseffecten en ziektelast door blootstelling aan stoffen op de werkplek - een verkennend onderzoek. RIVM rapport 320100001, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven.

Bergdahl IA, Järvholm B. Cancer morbidity in Swedish asphalt workers. Am J Ind Med 2003; 43: 104-108.

Boffetta P, Jourenkova N, Gustavsson P. Cancer risk from occupational environmental exposure to polycyclic aromatic hydrocarbons. Cancer Causes Control 1997; 8: 444-472.

Breslow A. Thickness, cross-sectional areas, and depth of invasion in the prognosis of cutaneous melanoma. Ann Surg 1970; 172: 902-908.

Bruynzeel DP. Fotoreacties. In: Beroepsziekten in de Praktijk. Laan van der G, Pal TM, Bruynzeel DP.. Elsevier Gezondheidszorg, Maarssen 2002: 89-91

Burstyn I, Kromhout H, Kauppinen T, Heikkila P, Boffetta P.. Statistical modelling of the determinants of historical exposure to bitumen and polycyclic aromatic hydrocarbons among paving workers. Ann Occup Hyg 2000; 44: 43-56.

Chew A-L, Maibach H. Berloque dermatitis.(te vinden in : http://www.emedicine.com/derm/topic52.htm ; 12 januari 2005)

Deleo V. Occupational phototoxicity and photoallergy. In: Handbook of Occupational Dermatology. Kanerva L, Elsner P, Wahlberg JE, Maibach HI. Springer Verlag 2000: 314-323.

Evans RD, Kopf AW, Lew RA, et al. Risk factors for the development of malignant melanoma-I: review of case-control studies. J Dermatol Surg Oncol 1988; 14: 393-408.

Gawkrodger DJ. Occupational skin cancers. Occup Med 2004; 54: 458-463.

Hertog de SAE, Wensveen CAH, Bastiaens MT et al. Relation between smoking and skin cancer. J Clin Oncol 2001; 19: 231–8.

Kennedy C., Bajdik C.D, Willemze R, Bouwes Bavinck J.N. Chemical exposures other than arsenic are probably not important risk factors for squamous cell carcinoma, basal cell carcinoma and malignant melanoma of the skin.
British Journal of Dermatology 2005; 152: 194-197.

Kochevar IE, Armstrong RB, Einbinder J et al. Coal tar phototoxicity: active compounds and action spectra. Photochem. Photobiol. 38: 65-69.

Lautenschlager SL, Wulf HC, Pittelkow MR. Photoprotection. The lancet 2007; 370: 528-537.

Peate WF. Occupational skin disease. Am Fam Physician 2002; 66: 1025-1032.

Preston DS, Stern RS. Nonmelanoma cancers of the skin. N Engl J Med 1992; 327: 1649-1662

Struijk L, ter Schegget J, Bouwes Bavinck JN, Feltkamp MC. Human papillomavirus in the aetiology of skin cancer.

Vries E de, Bray FI, Coebergh JW, Parkin DM. Changing epidemiology of malignant cutaneous melanoma in Europe 1953-1997: rising trends in incidence and mortality but recent stabilizations in western Europe and decreases in Scandinavia. Int J Cancer, 2003b; 107(1): 119-126.

<Terug naar de top>

8.2. Websites