Beroepsgebonden huidkanker

Huidkanker ontstaat vrijwel altijd in de opperhuid. De twee vormen van huidkanker die het meeste voorkomen, ontstaan uit de cellen van de opperhuid zelf: basaalcelkanker en plaveiselcelkanker. Samen vormen zij ongeveer 90% van de huidtumoren. Het melanoom, dat ontstaat uit de pigmentcellen in de opperhuid, komt bij circa 10% van de patiënten met huidkanker voor:


Voorbeeld van basaalcelkanker 

Voorbeeld van plaveiselcelkanker

Voorbeeld van melanoom

Huidkanker is de meest voorkomende kanker in Nederland. Dit geldt zowel voor mannen als voor vrouwen. Huidkanker wordt naar schatting bij 25.000 mensen per jaar vastgesteld.

Door overmatige blootstelling aan ultraviolette straling van zonlicht lopen buitenwerkers als boeren en bouwvakkers vier tot vijfmaal meer risico op huidkanker dan mensen die binnen werken. Mensen met een lichte huid lopen meer risico op huidkanker dan mensen met een donkere huid.

Blootstelling aan PAK's en PAK-houdende verbindingen vond in Nederland vooral in het verleden plaats onder asfaltwegenbouwers, dakdekkers, lassers en schoorsteenvegers. Toch speelt dat ook nu nog een rol, omdat huidkanker pas 20 tot 30 jaar na blootstelling ontstaat.

Als u met een huidaandoening bij uw huisarts komt, zal hij de ernst van de verandering in de huid beoordelen en het plekje eventueel verwijderen. Ook kunt u worden verwezen naar een huidarts (dermatoloog) of een chirurg.

De vijfjaarsoverlevingscijfers voor huidkanker lopen sterk uiteen omdat ze afhankelijk zijn van de vorm van huidkanker.Van patiënten met een basaalcelkanker geneest bijna 100%. Bij het plaveiselkanker ligt het genezingspercentage op meer dan 90%. Bij het melanoom is de kans op overleving groot als de tumor vroeg is ontdekt en behandeld. Hoe dunner het melanoom, hoe groter die kans. Bij ongeveer 80% van de patiënten komt de ziekte binnen vijf jaar niet terug.

  1. Ziektebeeld / Gezondheidsschade
  2. Relatie met beroep / arbeidsomstandigheden
  3. Blootstelling / belastende factoren
  4. Invloed van bijdragende factoren
  5. Beoordeling beroepsgebondenheid
  6. Preventie en individueel case management
  7. Literatuur bronnen
  8. Websites huidkanker

 

1. Ziektebeeld - Gezondheidsschade huidkanker

1.1 Differentiaal diagnose

1.2 Prognose

Premaligne afwijkingen – actinische keratose
Soms zijn er abnormale huidgebieden die nog niet onder de noemer “huidkanker” vallen. Ze worden premaligne genoemd omdat ze potentieel in kanker kunnen ontaarden. Deze afwijking vallen onder de noemer actinische keratose en zijn dikwijls gelieerd aan plaveiselcelcarcinoom. Actinische keratose komt voor op huidgebieden die blootgesteld zijn aan de zon en heeft het uiterlijk van een onschuldige, ruw schilferige huidplek.

Basaalcelcarinoom
Bij ongeveer 70% van de mensen met huidkanker gaat het om basaalcelkanker. Deze vorm van huidkanker komt vooral voor bij mensen van 45 jaar en ouder. Basaalcelcarcinoom groeit zeer langzaam, zaait, uitzonderingen daargelaten, nooit uit en komt vooral voor in het gezicht. Het ziet er uit als een glad, glazig knobbeltje, dat heel langzaam groeit. Op den duur ontstaat in het midden een zweertje met daaromheen een rand met een parelachtige glans.

Plaveiselarcinoom
Bij ongeveer 20% van de mensen met huidkanker gaat het om plaveiselcelcarcinoom. Deze vorm van huidkanker komt vooral voor bij mensen van 60 jaar en ouder. Plaveiselcarcinoom groeit sneller dan basaalcelcarcinoom. Als het niet behandeld wordt, zaait plaveiselcelcarcinoom uit. Dat gebeurt meestal via de lymfeklieren in de buurt van de tumor.

Plaveiselcelcarcinoom ziet er meestal anders uit dan basaalcelcarcinoom. Meestal begint het als een rozerood knobbeltje, soms met een schilferend korstje erop. Als dit korstje wordt afgestoten, blijft er een oppervlakkig zweertje achter dat niet geneest.

Melanoom
Een melanoom ontstaat uit de pigmentcellen in de huid, de melanocyten. Meestal op een plaats waar al een moedervlek zat. Deze verandert dan van grootte, dikte, kleur of begint te jeuken of te bloeden. Maar soms ontstaat een melanoom uit pigmentcellen in een volstrekt 'gave' huid.

Een melanoom groeit betrekkelijk snel en kan bovendien in een vrij vroeg stadium uitzaaien. Meestal gebeurt dat naar de lymfeklieren in de buurt van de tumor. Soms zaait het gezwel via het bloed uit naar andere organen, zoals de hersenen, de longen en de lever. Ook kunnen er uitzaaiingen elders in de huid ontstaan. Het melanoom is verantwoordelijk voor tweederde van de sterfgevallen door huidkanker. 

Tumoren die uitgaan van de talg- of zweetklieren:  (2%)

Cutane lymfomen: een algemene naam voor lymfomen van de huid, zoals:

  • cutaneous T-cell lymphoma
  • mycosis fungoides
  • Sézary syndrome
  • cutaneous anaplastic large cell lymphoma
  • adult T-cell leukemia/lymphoma
  • peripheral T-cell lymphoma
  • lymphomatoid granulomatosis
  • granulomatous slack skin disease
  • B-cell lymphoma
  • pagetoid reticulosis

 

1.1. Differentiaal diagnose

Voor de differentiatie tussen actinische dermatose, basaalcelcarcinoom, plaveiselcelcarcinoom en melanoom is meestal patholoog-anatomisch onderzoek noodzakelijk. Daarnaast is het noodzakelijk een onderscheid te maken met moedervlekken (naevi naevocellulares).

Moedervlekken zijn licht tot donker gekleurde vlekjes of verhevenheden van de huid. Bij moedervlekken is er sprake van een concentratie van cellen die pigment kunnen vormen, de zgn. melanocyten. De concentratie van de melanocyten en de mate waarin deze cellen pigment produceren bepalen de kleur van de moedervlek.

Moedervlekken staan sterk in de belangstelling omdat bij elke moedervlek de (overigens zeer kleine) kans bestaat dat deze ontaart in een melanoom

Waarom moedervlekken ontstaan is niet precies bekend. Sommige moedervlekken bestaan al bij de geboorte. Dit zijn de zogenoemde congenitale moedervlekken. De meeste moedervlekken ontstaan tussen het 3e en 40e levensjaar. Erfelijke aanleg lijkt een belangrijke rol te spelen, evenals zonverbrandingen op de kinderleeftijd.

Welke moedervlekken hebben een vergroot risico om melanoom te worden?

  • Kleine egaal bruin gepigmenteerde op de huid gelegen moedervlekken komen veel voor en hebben een bijzonder laag risico op ontaarding in melanoom.
  • Een laag risico hebben tevens de kleine congenitale (aangeboren) moedervlekken, vooral als ze kleiner zijn dan 4 cm. Vaak zijn deze moedervlekken met donkere haren begroeid.
  • De vlakke, in het niveau van de huid gelegen moedervlekken, die op latere leeftijd zijn ontstaan hebben weer een iets grotere kans om te ontaarden in melanoom.
  • De vlakke, wisselend gekleurde moedervlekken (ook wel atypische moedervlekken genoemd) lopen weer een groter risico dan de moedervlekken uit de laatst genoemde groep. Benadrukt moet worden dat zelfs de kans dat een atypische moedervlek 'ontaardt' nog steeds erg klein is.
  • Een groot risico op melanoomontwikkeling hebben grote aangeboren moedervlekken (groter dan ca. 8cm). Hoe groter de moedervlek, hoe groter het risico op melanoom.

1.2. Prognose

De kans op metastasen (uitzaaingen) is bij het basaalcelcarcinoom nagenoeg afwezig en bij het plaveiselcelcarcinoom gering. Deze vormen van huidkanker kunnen bijna altijd volledig genezen. De prognose van melanoompatiënten hangt voornamelijk af van de aanwezigheid van metastasen en de zogenaamde Breslow-dikte van de tumor (Breslow, 1970).

Bij metastasen van melanomen in het lymfestelsel is de kans op overleving 20 - 30%, bij metastasen in het bloed is er geen genezing meer mogelijk. Metastasen kunnen vijf tot tien jaar na diagnose nog optreden. In de beginfase van de aandoening zijn er nog geen specifieke klachten die de kwaliteit van leven aantasten.

 

2. Relatie huidkanker met beroep - arbeidsomstandigheden

Huidkanker kan ontstaan door ultraviolette straling (UV-straling) of door direct contact met kankerverwekkende stoffen.

UV-straling:

Het ontstaan van huidkanker houdt verband met de totale hoeveelheid ultraviolette (UV) straling waaraan een mens in de loop van zijn leven is blootgesteld. De ultraviolette straling van de zon en van zonneapparatuur (hoogtezon, zonnebank) moet bij elkaar worden opgeteld.

Er bestaan drie soorten UV-straling, UV-A, UV-B en UV-C. Vooral de UV-B straling zou verantwoordelijk zijn voor de schadelijke werking op de huid. Toch zijn er aanwijzingen dat ook bij een hoge blootstelling aan UV-A de kans op huidkanker toeneemt. UV-C straling bereikt de aarde niet. Hoe hoger de UV-blootstelling in de jeugdjaren, hoe groter het risico van basaalcelkanker op latere leeftijd.
Naarmate een mens in zijn leven vaker verbrandt (zonnebrand), neemt het risico op huidkanker toe

Ook bij lassen kan UV-B straling vrijkomen. Verder wordt in toenemende mate in de grafische industrie gewerkt met inkten, lakken, kunststoffen, folies en gietmassa's die uitharden (of drogen) onder invloed van UV-B straling.

Ioniserende straling – radioactieve straling

Recent zijn de epidemiologische gegevens van in totaal 270 000 radiologen en radiologische laboranten afkomstig uit acht onderzoeken in de Verenigde Staten, China, Denemarken, Japan en Canada samengevat. De onderzoeken beslaan de periode vanaf het begin tot het einde van de twintigste eeuw. Het blijkt dat in de eerste helft van de twintigste eeuw onder de radiologen en laboranten leukemie, borstkanker (bij de vrouwen) en huidkanker (met name op de aan straling blootgestelde lichaamsdelen) in verhoogde mate voorkwamen. Hoe jonger de werknemers met straling in aanraking kwamen, hoe groter het extra risico bleek te zijn. In de laatste decennia van de twintigste eeuw is geen toegenomen kans op kanker waargenomen.  

Kankerverwekkende stoffen

Het RIVM rapport “Historische versus recente blootstelling aan stoffen onder arbeidsomstandigheden als oorzaak van gezondheidseffecten en ziektelast” vermeldt dat behalve UV-blootstelling in de literatuur wordt beschreven dat huidkanker ook kan worden veroorzaakt door huidcontact met diverse stoffen, waaronder olie- en steenkoolproducten, roet, bitumen, pek, teer, ruwe paraffine, polycyclische aromatische koolwaterstoffen (PAK's), carbazol en –verbindingen, arseen en anorganische arseenverbindingen, 4,4'-bipyridyl (een pesticide) en ioniserende straling (NCvB, 1999; Gawkrodger, 2004; Preston en Stern, 1992).

Overigens is voor de inductie van huidtumoren door arseen ingestie belangrijker dan dermaal contact, terwijl bij PAK's de inhalatoire route belangrijker is (Gawkrodger, 2004). Kennedy et all (2005) geven aan behoudens arseen chemische exposities geen belangrijke risicofactoren vormen voor basaalcel-, plaveiselcarcinoom en melanoom.

Roken

Door de Hertog et all (2001) is de mogelijke relatie onderzocht tussen roken en huidkanker. In een case-control studie werd een onafhankelijk relatief risico voor plaveiselcelcarcinoom gevonden van 2 voor het roken van tabak. Voor basaalcelcarcinoom en melanoom kon dit niet worden aangetoond.

Infectie met humane papilloma virussen

Humaan papilloma virus (HPV) infectie is vooral bekend in verband met de causale relatie met baarmoederhals kanker (Struijk et all, 2005). Recent epidemiologisch onderzoek laat een statistisch signifcante associatie zien tussen cutane HPV-infecties en plaveiselcarcinoom.

 

3. Blootstelling - belastende factoren huidkanker

UV-straling

Door overmatige blootstelling aan ultraviolette straling van zonlicht lopen buitenwerkers als boeren en bouwvakkers vier tot vijfmaal meer risico op huidkanker dan mensen die binnen werken. Ook lassers en grafici die werken met processen waarin UV-licht wordt gebruikt kunnen een verhoogd risico lopen.

Chemische blootstelling

Blootstelling aan PAK's en PAK-houdende verbindingen vond in Nederland vooral in het verleden plaats onder asfaltwegenbouwers, dakdekkers, lassers en schoorsteenvegers. Toch speelt dat ook nu nog een rol, omdat huidkanker pas 20 tot 30 jaar na blootstelling ontstaat.

Tegenwoordig worden lage blootstellingen aan PAK's gerapporteerd. Volgens Burstyn et al. worden asfaltwegenbouwers nog blootgesteld aan 10 tot 200 ng/m3 benzo(a)pyreen (Burstyn et al., 2000). Bergdahl en Järvholm (2003) schatten de PAK-blootstelling bij wegenbouwers in Zweden in de jaren tachtig en negentig van de vorige eeuw op één tot enkele milligrammen per m³. Bij gebruik van teerhoudend asfalt moet de PAKblootstelling in het verleden de orde van grootte van 15 tot 1.500 keer hoger zijn geweest (150 tot 30.000 ng/m³ benzo(a)pyreen).

Naast wegenbouwers en dakdekkers zijn er nog enkele andere beroepsgroepen die bekend zijn met PAK-blootstelling, zoals dermatologische verpleegkundigen (teerzalven) en beroepsgroepen die aan diesel worden blootgesteld. In vergelijking met wegenbouweres en dakdekkers is het blootstellingsniveau van deze groepen echter veel lager.

Beroep waar de beroepziekte voorkomt

  • Buitenwerk: naast landbouwers en bouwvakkers ook personeel in de bosbouw, badmeesters, tuiniers en groenwerkers, huisvuilbeladers en sporters.
  • Overige UV-belasting: grafische industrie, lassers.
  • Chemische belasting: asfaltwegenbouwers, dakdekkers, schoorsteenvegers, dermatologische verpleegkundigen en beroepsgroepen blootgesteld aan diesel.

Ziektelast

De ziektelast als gevolg van huidkanker in Nederland en het aandeel van stoffenblootstelling onder arbeidsomstandigheden in die ziektelast zoals gerapporteerd door Baars et al. (2005) is samengevat in Tabel 1 

Tabel 1: Ziektelast als gevolg van huidkanker

Melanoom en plaveiselcelcarcinoom

Totale bevolking
ouder dan 15 jaar

Aandeel stoffenblootstelling
arbeidsomstandigheden

Sterfte

548

12

DALY's

12.500

290 

Epidemiologie

Chemische blootstelling: de causale relatie tussen PAK's en van 107 PAK-houdende verbindingen en huidkanker is bekend uit epidemiologisch onderzoek onder schoorsteenvegers en aan schalie-olie en koolteer blootgestelde werkers (Boffetta et al.,1997).

Blootstelling aan PAK's en PAK-houdende verbindingen vond in het verleden in Nederland onder andere plaats onder asfaltwegenbouwers, dakdekkers, lassers,schoorsteenvegers, et cetera. Ondanks dat de omvang van de blootgestelde populatie niet bekend is, wordt er vanuit gegaan dat de in het verleden blootgestelde populatie aanzienlijk is. Doordat steeds minder PAK-houdende verbindingen worden gebruikt is de huidige blootstelling in deze beroepsgroepen aanzienlijk lager (Burstyn et al., 2003).

Meestal ontstaan huidtumoren pas 20 tot 30 jaar na blootstelling (Peate, 2002). Historische blootstelling is daarom voor het ontstaan van huidkanker het meest relevant.

Door de aantasting van de ozonlaag is de UV-belasting inNederland tussen 1980 en 1995 gestegen (Poos en De Vries, 2006), waardoor de blootstelling aan UV-straling op de werkplek waarschijnlijk ook is toegenomen. Echter, aangezien huidkanker zich ontwikkelt in vele tientallen jaren, zal een eventuele stijging in ziektelast als gevolge van deze stijging pas in de loop van deze eeuw zichtbaar worden. De totale (ook niet werkgerelateerde) ziektelast als gevolg van huidkanker zal daarom naar verwachting op lange termijn toenemen.

 

4. Invloed van bijdragende factoren op huidkanker

In bepaalde families lijkt een erfelijke aanleg te bestaan voor dysplastische moedervlekken en daarmee samenhangend ook voor het krijgen van een melanoom. Dit betekent dat de aandoening in opeenvolgende generaties voor kan komen. Men spreekt dan van het erfelijke dysplastische nevussyndroom. Kenmerkend voor deze aandoening is dat op relatief jonge leeftijd, bij voorbeeld rond het dertigste jaar, al een melanoom kan ontstaan. Bovendien kunnen tijdens het leven verscheidene nieuwe melanomen ontstaan, meestal vanuit een dysplastische moedervlek. 

Van de personen in deze families die één keer een melanoom hebben gehad, blijkt ongeveer 25% een tweede of zelfs een derde melanoom te krijgen. De aanleg voor het erfelijke dysplastische nevussyndroom wordt waarschijnlijk bepaald door een verandering in een gen. Zowel mannen als vrouwen kunnen het veranderde gen erven en de aandoening krijgen. Iemand die het veranderde gen heeft, wordt gendrager genoemd en heeft dus een kans de aandoening te krijgen en het aan één of meer van zijn kinderen door te geven. Het is in zeldzame gevallen ook mogelijk dat iemand wel gendrager is, maar dat de ziekte niet tot uiting komt. Deze gendrager krijgt geen last van de ziekte, maar kan het gemuteerde gen wel doorgeven aan zijn kinderen. De aandoening lijkt dus een generatie over te slaan.

Naast werkgebonden blootstelling geniet zonnebaden grote populariteit, al bestaan er nog steeds culturele verschillen. Daar waar een gebruinde huid synoniem is met handenarbeid en armoede, in landen als China, Korea en Japan, maar ook in het Midden-Oosten, mijden de hogere klassen de zon.

Het staat vast dat bepaalde pigmentatiekenmerken, zoals het hebben van veel sproeten, een licht en pigmentarm huidtype, lichtblond of rossig haar en blauwe ogen, een verhoogd risico voor het ontstaan van melanomen geven (Evans et al., 1988; MacKie, 1998). Het risico is dan met een factor 1,5 tot 4 verhoogd.

Inwoners van Noordeuropese landen hebben gemiddeld een lichter huidtype dan Zuideuropeanen. Dit verklaart gedeeltelijk de hoge incidentiecijfers van Scandinavië en Engeland, en de lage incidentiecijfers in Zuid-Europa (De Vries et al., 2003b).

Ook het hebben van veel moedervlekken (naevi) is een sterke risicofactor, met name wanneer de moedervlekken onregelmatig zijn en een diameter van meer dan 2 mm hebben (dysplastische naevi). Het risico is verhoogd met een factor 2 tot 20 (Evans et al., 1988).

5. Beoordeling beroepsgebondenheid huidkanker

Op individueel niveau is het moeilijk om huidkanker toe te schrijven aan een specifieke werkgebonden oorzaak. Op basis van de bekende epidemiologische gegevens moet er rekening worden gehouden met de werkfactoren waarvan bekend is dat er een verhoogd risico is op het krijgen van een huidkanker.

Het NCvB beveelt aan voor de vaststelling van een beroepsziekten het 5-stappenplan en de Registratie Richtlijnen beroepsziekten te hanteren.

 

6. Preventie huidkanker

Wat kunnen werknemers zelf doen om huidkanker te voorkómen?

Huid beschermen

  • Huid beschermen tegen direct zonlicht.
  • Huid bedekken met kleding (pas op: veel kleding laat toch zonlicht door!).
  • Huid insmeren met zonnebrandcrème met een hoge beschermende factor.
  • Contact vermijden met en dragen van huidbescherming tegen chemische stoffen.

Huidinspectie

Regelmatige huidinspectie. De meeste huidkankers zijn in een vroeg stadium goed te genezen. Het komt er dus op aan de huid in de gaten te houden en bij twijfel huis- of bedrijfsarts te raadplegen. Let daarbij op vlekken die:

  • Vlekken die van kleur, vorm of dikte veranderen.
  • Vlekken die gaan jeuken of bloeden.
  • Moedervlekken, oude littekens en zweren die moeilijk genezen.

Wat kunnen werkgevers doen om huidkanker te voorkómen? 

Het is belangrijk om als werkgever te weten of de arbeidsomstandigheden in het bedrijf een risico kunnen vormen voor het ontstaan van huidkanker. Een risico-inventarisatie en -evaluatie (RI&E) door de preventiemedewerker, arbocoördinator of Arbodienst is daarvoor het aangewezen instrument.

Zijn er dergelijke omstandigheden, dan verdienen maatregelen aan de bron de voorkeur. Is dit niet goed mogelijk dan komen beschermende kleding en beperking van de duur van de blootstelling in aanmerking. Vaak is echter ook gedragsverandering nodig, zowel van management als van personeel. Deskundige hulp is dan noodzakelijk, bijvoorbeeld van het Koningin Wilhelmina Fonds (KWF) dat huidvoorlichtingscampagnes heeft ontwikkeld voor de groene en agrarische sector.

Informatie over UV-straling door lassen is te vinden in de norm NEN-EN 14255.

Screening

De Richtlijn Melanoom van de huid van de Vereniging van Integrale Kankercentra (VIKC) van 2005 spreekt zich uit over de zinvolheid van screening op huidmelanoom:

  • Surveillance: regelmatige controle van gepigmenteerde laesies bij bekend familiair verhoogd risico op melanoom aanbeveling wordt aanbevolen. Eén controle per 6-12 maanden wordt voldoende geacht.
  • Personen met een verhoogd melanoomrisico op grond van huidtype en UV-schade aan de huid.
    Verhoogde oplettendheid bij mensen met een dusdanige combinatie van risicofactoren dat een aanzienlijk verhoogd risico op melanoom aanwezig is, wordt in de richtlijn wenselijk geacht.

Screening van de algemene bevolking: de werkgroep van de Richtlijn is van mening dat in Nederland geen bevolkingsonderzoek op het melanoom verricht dient te worden.

 

7. Literatuur bronnen huidkanker

Baars AJ, Pelgrom SMGJ, Hoeymans N, Van Raaij MTM (2005). Gezondheidseffecten en ziektelast door blootstelling aan stoffen op de werkplek - een verkennend onderzoek. RIVM rapport 320100001, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven.

Bergdahl IA, Järvholm B. Cancer morbidity in Swedish asphalt workers. Am J Ind Med 2003; 43: 104-108.

Boffetta P, Jourenkova N, Gustavsson P. Cancer risk from occupational environmental exposure to polycyclic aromatic hydrocarbons. Cancer Causes Control 1997; 8: 444-472.

Breslow A. Thickness, cross-sectional areas, and depth of invasion in the prognosis of cutaneous melanoma. Ann Surg 1970; 172: 902-908.

Burstyn I, Kromhout H, Kauppinen T, Heikkila P, Boffetta P.. Statistical modelling of the determinants of historical exposure to bitumen and polycyclic aromatic hydrocarbons among paving workers. Ann Occup Hyg 2000; 44: 43-56.

Evans RD, Kopf AW, Lew RA, et al. Risk factors for the development of malignant melanoma-I: review of case-control studies. J Dermatol Surg Oncol 1988; 14: 393-408.

Gawkrodger DJ. Occupational skin cancers. Occup Med 2004; 54: 458-463.

Hertog de SAE, Wensveen CAH, Bastiaens MT et al. Relation between smoking and skin cancer. J Clin Oncol 2001; 19: 231–8.

Kennedy C., Bajdik C.D, Willemze R, Bouwes Bavinck J.N. Chemical exposures other than arsenic are probably not important risk factors for squamous cell carcinoma, basal cell carcinoma and malignant melanoma of the skin. British Journal of Dermatology 2005; 152: 194-197.

Peate WF. Occupational skin disease. Am Fam Physician 2002; 66: 1025-1032.

Preston DS, Stern RS. Nonmelanoma cancers of the skin. N Engl J Med 1992; 327: 1649-1662

Struijk L, ter Schegget J, Bouwes Bavinck JN, Feltkamp MC. Human papillomavirus in the aetiology of skin cancer.Ned Tijdschr Geneesk. 2005; 5;149 : 18-22.

Vries E de, Bray FI, Coebergh JW, Parkin DM. Changing epidemiology of malignant cutaneous melanoma in Europe 1953-1997: rising trends in incidence and mortality but recent stabilizations in western Europe and decreases in Scandinavia. Int J Cancer, 2003b; 107(1): 119-126.

 

8. Websites huidkanker