Beroepsgebonden miskramen

Er is sprake van een miskraam of spontane abortus, wanneer een zwangerschap eindigt voor de 16e week (112 dagen) van de zwangerschap gerekend vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie en de vrucht spontaan wordt uitgedreven.

De meeste miskramen vinden plaats nadat de menstruatie tussen de 8 en 13 weken is uitgebleven. De oorzaak van een miskraam kan in ruim 90% van de gevallen worden toegeschreven aan aanlegstoornissen van de vrucht. Ruim de helft van deze stoornissen ontstaat door delingsfouten in het aantal dragers van erfelijke informatie (chromosoomafwijkingen). Ook werkfactoren kunnen het risico op een miskraam vergroten. Na drie miskramen neemt het risico op een volgende miskraam toe en is verder onderzoek gewenst.

Indeling van deze pagina

  1. Ziektebeeld / gezondheidsschade
  2. Relatie met beroep / arbeidsomstandigheden
  3. Blootstelling belastende factoren
  4. Invloed van bijdragende factoren
  5. Beoordeling beroepsgebondenheid
  6. Preventie en individueel casemanagement
  7. Bronnen

1. Ziektebeeld / gezondheidsschade

Men spreekt van een miskraam of spontane abortus, wanneer een zwangerschap eindigt voor de 16e week (112 dagen) van de zwangerschap gerekend vanaf de eerste dag van de laatste menstruatie en de vrucht spontaan wordt uitgedreven, inclusief chorionvlokken en decidua.

De meeste miskramen vinden plaats tussen 8 en 13 weken amenorroe. De oorzaak kan in ruim 90% van de gevallen worden toegeschreven aan aanlegstoornissen van conceptus, embryo of foetus. Ruim de helft van deze stoornissen ontstaat door numerieke chromosoomafwijkingen, in het bijzonder autosomale trisomieën ten gevolge van fouten in de celdeling. Door ernstige stoornissen in de embryogenese ontbreekt veelal het embryo en is de amnionholte leeg.

Differentiaal diagnose

Abortus imminens, of dreigende miskraam gaat in veel gevallen gepaard met een geringe hoeveelheid bloedverlies vanuit de vagina en een licht krampende pijn in de onderbuik in het eerste trimester van de zwangerschap.

  1. Abortus incompletus: Gaat gepaard met toename van pijn in de onderbuik. Ook het bloedverlies neemt toe. Ook worden bij vaginaal speculumonderzoek vaak weefselresten in de mond van de cervix gezien.
  2. Abortus completus: gekenmerkt door spontane en volledige uitstoting van de zwangerschap, inclusief chorionvlokken en decidua. Gaat meestal gepaard met een periode van toenemende krampende pijn in de onderbuik en bloedverlies. Na verlies van de weefselresten zakt de pijn doorgaans snel af.
  3. 'Missed abortion': dit begrip wordt in de dagelijkse praktijk gebruikt voor een 'intra-uteriene vruchtdood' die in het eerste trimester is vastgesteld bij zwangere vrouwen die geen subjectieve klachten of klinische symptomen hebben van een dreigende miskraam.
  4. Extra uteriene graviditeit
  5. Andere gynaecologische aandoening met bloedverlies gepaard gaande met onderbuikspijn.

Prognose

Vaginaal bloedverlies in het kader van een dreigende miskraam gaat in de helft van de gevallen vanzelf over. Na een eerder doorgemaakte miskraam is de kans op een volgende miskraam groter.

<Terug naar de top>

2. Relatie met beroep/ arbeidsomstandigheden

De oorzaak in ruim 90% toegeschreven aan aanlegstoornissen. Algemeen geldt dat verhoogde maternale leeftijd (>35 jaar), hyperhomocysteïnemie en de Ziekte van Wilson in verband worden gebracht met een verhoogde kans op een miskraam. Met betrekking tot de etiologie van abortus is de betekenis van myomen, congenitale uterusafwijkingen, intra-uteriene adhesies, congenitale infecties, antifosfolipidensyndroom en familiaire trombofilie onduidelijk. 

De exacte bijdrage van werkfactoren op het risico voor het krijgen van een miskraam is niet bekend. Wel blijkt uit de literatuur dat zwangere vrouwen een verhoogd risico lopen op een miskraam, wanneer zij in hun werk worden blootgesteld aan één of meer van de volgende factoren:

  1. Stress
  2. Ploegendienst
  3. Oplosmiddelen of solvents
  4. Narcosegassen
  5. Cytostatica
  6. Chroom(VI), waarbij de blootstelling van de moeder afkomstig is van de vader
  7. Pesticiden
  8. Ioniserende straling
  9. Infecties

Zie ook: NVAB-Richtlijn “Zwangerschap, postpartumperiode en werk” 2007
(verschijnt medio oktober 2007. Voor chemische stoffen zie in deze richtlijn bijlage 1.)

<Terug naar de top>

3. Blootstelling belastende factoren

Als er sprake is van één of meer van bovengenoemde factoren, wordt geadviseerd de hoogte van de belasting in kaart te brengen door middel van een uitgebreide arbeidsanamnese. Voor een aantal factoren bestaan er nog andere hulpmiddelen.

Stress: kan gemeten worden met een vragenlijst bijvoorbeeld met de VBBA of een vergelijkbare lijst

Chemische stoffen: Meting in de lucht: bijna altijd kan door middel van personal air sampling worden nagegaan of iemand aan chemische stoffen wordt blootgesteld.

Meting van stoffen die in het lichaam zijn terecht gekomen: van een aantal stoffen is door middel van biologische (effect) monitoring na te gaan in hoeverre de stoffen waaraan iemand is blootgesteld een biologisch effect hebben in het lichaam.  

Ioniserende straling: dosimetrie met daarvoor bestemde instrumenten.

<Terug naar de top>

Beroep waar de beroepsziekte voorkomt

Stress komt in veel beroepen voor zoals bij hulpdiensten, leidinggevende functies, gezondheidszorg en ook bijvoorbeeld in de luchtvaart , bijvoorbeeld bij piloten (Fenster 1995).

Ploegendienst: gezondheidszorg, luchtvaart en industrie (McDonald 1988).

Oplosmiddelen: schilder, autospuiter, kunstschilder, schoonheidsspecialiste, nagelstyliste, kapper, laborante (Lindbohm 1995).

Narcosegassen: anesthesist, Bokverpleegkundige, anesthesieassistent, dierenarts, dierenartsassistente, verloskundige en gynaecoloog (Boivin 1997).

Cytostatica: oncologie verpleegkundige, internist oncologie, thuishulp, wijkverpleegkundige, apotheker, apothekersassistenten (www.cdc.gov/niosh/docs/2004-165).

Chroom(VI) partner van lasser loopt een verhoogd risico (Hjollund 2000).

Pesticiden: werknemer in de agrarische en landbouwsector, zoals landbouwer, spuiter van pesticiden, medewerker in kassen voor groenten, maar ook voor bloemen en planten (Bretveld 2006).

Epidemiologie

Tussen de 10 en 15% van de klinisch herkenbare zwangerschappen eindigt voor de 16e week in een spontane abortus of miskraam.

Hiervan uitgaande is de theoretische kans dat vrouwen twee miskramen krijgen 2,3% en is de kans op drie miskramen 0,34%.

Uit verschillende onderzoeken blijkt echter dat na een eerder doorgemaakte miskraam de herhalingskans groter is, vooral voor vrouwen met drie of meer miskramen. Zij hebben een kans van 25-45% dat de zwangerschap opnieuw in een miskraam eindigt, dat wil zeggen aanzienlijk hoger dan de verwachte kans van 15%.

4. Invloed van bijdragende factoren

Naar schatting heeft 15% van de vrouwen met drie of meer miskramen in de anamnese antifosfolipiden-antistoffen. Van deze antistoffen is bekend dat zij het risico op een miskraam verhogen.

 

5. Beoordeling beroepsgebondenheid

Op individueel niveau is het moeilijk om een miskraam toe te schrijven aan een specifieke werkgebonden oorzaak. Op basis van de bekende epidemiologische gegevens moet er rekening worden gehouden met de werkfactoren waarvan bekend is dat er een verhoogd risico is op het krijgen van een miskraam.

<Terug naar de top>

6. Preventie en individueel casemanagement

Wanneer een zwangere niet of in sommige gevallen minder aan een bepaalde werkfactor wordt blootgesteld, zal daarmee de bijdrage van het werk op het krijgen van een miskraam verdwijnen of op zijn minst verminderen.

Op individueel niveau is veel gevallen moeilijk aan te geven in hoeverre bepaalde werkgebonden factoren een miskraam hebben veroorzaakt. Op basis van de genoemde factoren is uit de epidemiologie wel bekend welke factoren een hoger risico geven op een miskraam.

In oktober 2007 zal de NVAB Richtlijn “Zwangerschap, postpartumperiode en werk” verschijnen, waarin de advisering en begeleiding door de bedrijfsarts aan de orde komen.

<Terug naar de top>

7. Bronnen

Leerboek:
Algemeen: Obstetrie en gynaecologie. De voortplanting van de mens. Onder redactie van Heineman M.J., Bleker O.P. Evers J.L.H., Heintz A.P.M. Elsevier gezondheidszorg, Maarssen, 5e druk, 2005, 353-357.

In onderstaande referenties worden studies gepresenteerd over de relatie tussen werkfactoren en de verhoogde kans op een miskraam:

Stress: Fenster L, Schaefer C, Marthur A, et al. Psychological stress in the workplace and spontaneous abortion. Am J Epidemiol 1995; 142:1176-1183.

Ploegendienst: McDonald AD, McDonald JC, Armstrong B, et al. Prematurity and work in pregnancy. Br J Ind Med 1988; 45:56-62.

Oplosmiddelen: Lindbohm M-L. effects of parental exposure to solvents on pregnancy outcome. J Occup Environ Med 1995; 37: 908-914.

Narcosegassen: Boivin JF. Risk of spontaneous abortion in women occupationally exposed to anaesthetic gases: a meta-analysis. Occup environ Med 1997; 54: 541-548.

Cytostatica: NIOSH Alert. Preventing occupational exposures to antineoplastic and other hazardous drugs in health care settings. http://www.cdc.gov/niosh/docs/2004-165.

Chroom(VI): Hjollund NH, Bonde JP, Jensen TK et al. Male-mediated spontaneous abortion among spouses of stainless steel welders. Scand J Work Environ Health 2000; 26:187-192

Pesticiden: Bretveld RW, Thomas CM, Scheepers PT, Zieluis GA, Roeleved N. Pesticide exposure: the hormonal function of the female reproductive system disrupted? Reprod Biol Endocrinol 2006; May 31, 4:30.

Ioniserende straling: Schenker MB, Samuels SJ, Green RS, Wiggins P. Adverse reproductive outcomes among female veterinarians.  Am J Epidemiol 1990; 132: 96-106.

Infecties: HPJ Stinis. Zwangerschap, infectieziekten en werk. Tijdschr Bedrijfs- en Verzekeringsgeneeskunde 2006; 14: 401-406.

<Terug naar de top>