Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)

Chronische luchtwegobstructie  vaak afgekort als COPD  (Chronic Obstructive Pulmonary Disease)  wordt gekarakteriseerd een luchtwegobstructie die niet volledig reversibel is. Deze luchtwegobstructie is meestal progressief en houdt verband met een abnormale ontstekingsreactie op schadelijke deeltjes en gassen. Mensen met COPD hebben last van chronisch hoesten en kortademigheid maar daarbuiten ook regelmatig episodes van acute bronchitis of bovenste luchtweginfecties.

COPD omvat de aandoeningen chronische bronchitis, chronische bronchiolitis en emfyseem. In tegenstelling tot astma manifesteert COPD zich meestal op oudere ( > 40 jr) leeftijd. De belangrijkste oorzaak van COPD is roken maar bij epidemiologisch onderzoek zijn ook verbanden gevonden met blootstelling aan anorganisch ( bijvoorbeeld kwarts) en organisch stof ( bijvoorbeeld endotoxine).

Het arbeidsgebonden aandeel wordt bij COPD geschat op 15%. Bij een patiënt met COPD moet dan ook altijd worden nagegaan in hoeverre er sprake is ( geweest) van blootstelling aan gassen, dampen en/of aerosolen. De beoordeling van de beroepsgebondenheid is echter in individuele gevallen zeker bij een positieve rookanamnese vaak niet goed mogelijk.

Preventie maar vooral het voorkomen van verergering van COPD moet zich richten op het stoppen met roken en terugdringen van de beroepsmatige blootstelling aan gassen, dampen en/of aerosolen. Hoewel in het kader van een PMO vroegdiagnostiek op COPD mogelijk is, zijn er nog onvoldoende gegevens in hoeverre dit bijdraagt aan een gunstiger beloop.

Er wordt steeds meer bekend over de betekenis van genetische factoren in relatie tot bepaalde vormen van blootstelling voor het ontstaan van COPD. Screening hierop wordt afgeraden omdat er te weinig kennis is over de bijdrage hiervan op de preventie. 

Indeling van deze pagina

  1. Ziektebeeld / gezondheidsschade
  2. Relatie met beroep/ arbeidsomstandigheden
  3. Beoordeling beroepsgebondenheid
  4. Preventie
  5. Invloed van bijdragende factoren
  6. Individueel casemanagement
  7. Bronnen

 

1. Ziektebeeld / gezondheidsschade

Klachten en afwijkingen

Chronische luchtwegobstructie vaak afgekort als COPD (Chronic Obstructive Pulmonary Disease) wordt gekarakteriseerd een luchtwegobstructie die niet volledig reversibel is.

Mensen met COPD hebben last van chronisch hoesten en kortademigheid maar daarbuiten ook regelmatig episodes van acute bronchitis of bovenste luchtweginfecties. COPD omvat de aandoeningen chronische bronchitis, chronische bronchiolitis en emfyseem. In tegenstelling tot astma manifesteert COPD zich meestal op oudere ( > 40 jr) leeftijd.

Voor het stellen van de diagnose moet longfunctie onderzoek plaatsvinden en vastgesteld worden dat de verlaagde FEV1 niet of slechts gedeeltelijk verbeterd na toediening van een luchtwegverwijder. Er is sprake van een lichte vorm van COPD wanneer de FEV1 na toediening van een luchtwegverwijder > 80% van de voorspelde waarde bedraagt, van matig bij een FEV1 van 50-80%, ernstig bij 30-50% en zeer ernstig bij een FEV1 < 30% van voorspeld. Er bestaat echter een matige correlatie tussen wijze waarop de klachten gepresenteerd wordt en de ernst van het longfunctieverlies.

Er is bij patiënten met COPD naar verhouding vaak sprake van co-morbiditeit zoals hart-en vaatziekten door hun rookgewoonten en het feit dat men ouder dan 40 jaar is.

Differentiaal diagnose.

Bij de differentiaal diagnose moet rekening worden gehouden met andere aandoeningen die kunnen leiden tot chronische hoest en kortademigheid zoals: astma, longkanker, interstitiele longaandoeningen, hartfalen, chronische rhinitis/sinusitis.

Op oudere leeftijd kan het onderscheid tussen astma en COPD moeilijk zijn. Er wordt dan soms gesproken van astma met een persisterende bronchusobstructie. Er kan dan ook duidelijk overlap bestaan tussen deze twee klinische beelden. Ook bij patiënten met COPD kan bronchiale hyperreactiviteit worden vastgesteld maar zij is minder uitgesproken dan bij patiënten met astma en is meer het gevolg van de afgenomen diameter van de bronchiën dan van epitheelbeschadiging of autonome disregulatie zoals bij astma.

Prognose

COPD is een progressieve aandoening d.w.z. leidt tot versnelde achteruitgang van de longfunctie. Stoppen met roken en stoppen met oorzakelijke beroepsmatige blootstelling kan deze versnelde afname vertragen. De op dit moment beschikbare medicatie voor COPD heeft geen invloed op de longfunctieafname maar is van belang voor symptoomverlichting en beperking van het aantal exacerbaties.

Registratierichtlijnen

Er bestaan op dit moment geen registratierichtlijnen voor het melden van COPD als beroepsziekte. In de Information Notices bij de Europese lijst van beroepsziekten zal in de eerstvolgende uitgave een document gewijd zijn aan de criteria voor COPD door blootstelling aan mijnstof .

<Terug naar de top>

2. Relatie met beroep/ arbeidsomstandigheden

Epidemiologie

Het verband tussen beroepsmatige blootstelling en COPD heeft men vooral weten te leggen via epidemiologisch onderzoek. Dat betreft dan studies bij bepaalde bedrijfspopulaties maar het zijn toch vooral de studies binnen de algemene bevolking geweest, die inzicht hebben gegeven in het arbeidsgebonden deel van de COPD prevalentie.De prevalentie van COPD gedefinieerd door de combinatie van symptomen en luchtwegobstructie wordt geschat op 2.4% bij de mannen en 1.7% bij de vrouwen. Chronische blootstelling aan stof en dampen doet de kans op COPD met een factor 1.3- 1.8 toenemen.

Op basis van de gegevens van meerdere studies binnen de algemene bevolking is berekend dat het arbeidsgebonden aandeel van de COPD prevalentie ( populatie attributief  risico) 15% bedraagt. Niet onverwacht neemt het risico op COPD toe naarmate men langer en hoger blootgesteld is geweest. De relatie tussen COPD en blootstelling aan stof en dampen is niet alleen in dwarsdoorsnede of patiënt- controle studies onderzocht maar er zijn ook diverse longitudinale studies verricht die hebben laten zien dat de blootstelling leidde tot een versnelde afname van de longfunctie. Hogere blootstelling was geassocieerd met een sterkere afname.

Causale agentia

Bij de onderzoeken binnen de algemene bevolking zijn de causale agentia vaak niet nader gespecificeerd maar wordt gesproken over blootstelling aan stof , damp of gas.

De studies binnen bepaalde beroepsgroepen geven doorgaans een beter zicht op de aard van de causale agentia. Zowel anorganisch ( mineraal)stof als organisch stof blijken COPD te kunnen veroorzaken.

Binnen de categorie anorganisch stof zijn silica ( kwarts) en mijnstof het best bestudeerd, maar ook van cadmium en vanadium bevattend stof is een relatie bekend. Het verband tussen COPD en blootstelling aan lasrook is niet eenduidig. Mogelijk dat een relatief hoge blootstelling d.w.z. lassen in slecht geventileerde kleine ruimtes wel tot permanent longfunctieverlies kan leiden.

Binnen de categorie organisch stof is het de chronische blootstelling aan katoenstof en graan maar ook de blootstelling aan stof bij de intensieve veehouderij ( varkenshouders, pluimveehouders). Er zijn aanwijzingen dat de relatie tussen organisch stof en COPD vooral veroorzaakt wordt door hierin aanwezig endotoxine.

Beroepen met een verhoogd risico op COPD zijn hiermee:

  • Anorganisch stof: bouwvakker( betonwerker), medewerker cementindustrie, mijnwerker, tunnelbouwer, medewerker ijzergieterij, lasser.
  • Organisch stof: varkenshouder, pluimveehouder, medewerker graanoverslag, mengvoederbedrijf, textielindustrie

Het mechanisme dat ten grondslag ligt aan het ontstaan van COPD door deze vormen van blootstelling is net als bij het roken het veroorzaken van een chronische ontsteking in de luchtwegen. De weefselschade en verlies aan elasticiteit, die hier het gevolg van zijn, leiden tot de irreversibele obstructie.

<Terug naar de top>

3. Beoordeling beroepsgebondenheid

Indien bij een niet roker COPD wordt gediagnosticeerd en er sprake is van een arbeidsanamnese met chronische d.w.z. gedurende meerder jaren blootstelling aan anorganisch of organisch stof, dan  is er waarschijnlijk sprake van COPD als beroepsziekte.

Bij een patiënt met COPD met een soortgelijk arbeidsverleden, die al vele jaren heeft gerookt, is het echter veel lastiger om een uitspraak te doen over de mate van beroepsgebondenheid en kan hooguit gesproken worden van een vermoedelijke beroepsziekte. Het komt er in feite op neer dat zowel het roken als de beroepsmatige blootstelling een bijdrage zullen hebben geleverd aan het verlies van longfunctie.

<Terug naar de top>

4. Preventie

Aanstellingskeuring.

Een aanstellingskeuring gericht op het vaststellen van COPD is aangewezen wanneer uit de functie-eisen blijkt dat er sprake is van blootstelling aan gassen, dampen en aerosolen en/of hoge energetische belasting. Voor beide vormen van belasting geldt dat er binnen de functie geen mogelijkheden zijn voor verdere beperking (NVAB richtlijn astma en COPD) Afkeuring moet overwogen worden wanneer er sprake is van een matig tot ernstige COPD en er onvoldoende mogelijkheden zijn tot het beperken van de blootstelling resp. de pulmonale belastbaarheid ontoereikend is in relatie tot de te verwachten energetische belasting.

Vroegdiagnostiek.

Vroegdiagnostiek op COPD kan efficiënt worden uitgevoerd. Het directe bewijs dat hierdoor de prognose van de patiënt verbetert ( preventieve effectiviteit) is echter nog niet geleverd. Uit het effect van stoppen met roken zou afgeleid kunnen worden dat vroegtijdige interventie in de blootstelling aan gassen, dampen en aerosolen een gunstige invloed heeft op de progressie van COPD (NVAB richtlijn astma en COPD).

Screening op endogene risocofactoren.

Screening op endogene risicofactoren wordt afgeraden. Er is nog te weinig kennis over de preventieve effectiviteit. (NVAB richtlijn astma en COPD).

PMO en COPD.

Gelet op bovenstaande ontleent het PMO in relatie tot COPD minder haar betekenis aan vroege opsporing maar wellicht meer als instrument voor risico-evaluatie van arbeidsomstandigheden met blootstelling aan stof, gassen en dampen door crossectioneel en longitudinaal groepsgegevens te verzamelen en deze te vergelijken met een referentiepopulatie. De groepsgrootte moet dan echter wel voldoende zijn om de analyse voldoende zeggingskracht te kunnen geven. Dat komt door de grote interindividuele verschillen in de longfunctie.Bij een dwarsdoorsnede onderzoek zullen de groepen al snel groter dan 150 moeten zijn terwijl een longitudinale analyse van voldoende power al bij groepen kleiner dan 50 mogelijk kan zijn.

Beheersmaatregelen.

Voor terugdringing van de blootstelling aan gassen, dampen en aerosolen kan de arbeidshygiënische strategie gevolgd worden.

Stoppen met roken.

De belangrijkste preventieve maatregel ten aanzien van COPD is het stoppen met roken. Ook passief roken is een risicofactor voor de ontwikkeling van COPD. Rookvrije werkplekken zoals nu wettelijk geregeld in de Tabakswet zijn in dat kader dan ook belangrijk geworden.

<Terug naar de top>

5. Invloed van bijdragende factoren

De belangrijkste oorzaak van COPD is het roken. Dat maakt het lastig om bij een patiënt met COPD die rookt de bijdrage van de beroepsmatige blootstelling te wegen.

Ongeveer 15-20% van de rokers ontwikkelt COPD. Er bestaan dus duidelijke interindividuele verschillen in gevoeligheid, die er ook zullen zijn voor COPD door beroepsmatige blootstelling. Van een aantal en dan voor een belangrijk deel genetische factoren is inmiddels bekend dat zij een rol bij de verhoogde gevoeligheid spelen. De bekendste genetische afwijking is in dat verband de homozygote vorm van de alfa-1 - antitrypsine deficiëntie, die leidt tot een verlaagde concentratie van een enzym dat beschermd tegen bij ontstekingsreacties vrijkomende eiwitsplitsende enzymen. Omdat de prevalentie van deze afwijking laag is, kan zij slechts een klein deel van COPD bij rokers verklaren.

Anderzijds zijn er ook beschermende effecten gevonden van genetische polymorfismen die te maken hebben met enzymen die van belang zijn bij de bescherming tegen oxiderende verbindingen of coderen voor cytokinen die een ontstekingsremmende werking hebben.

Bij de pathogenese van COPD ( ontstekingsreactie, weefselschade, herstel van weefselschade) spelen veel mediatoren en enzymen een rol. Dat betekent dat er ook diverse genen bij betrokken zijn. De betekenis van diverse polymorfismen in relatie tot COPD zal naar verwachting steeds beter in kaart gebracht worden.

Bronchiale hyperreactiviteit, zowel de endogene als verworven vorm wordt ook gezien als een risicofactor voor COPD. Bij een aantal beroepsmatige blootstellingen is zij een onafhankelijke voorspeller van longfunctiedaling gebleken. Door haar nauwe relatie met een ontstekingsreactie in de luchtwegen zou ook ten aanzien van bronchiale hyperreactiviteit aan een relatie met hiervoor genoemde genetische factoren gedacht kunnen worden.

<Terug naar de top>

6. Induvidueel casemanagement

Bij het individueel casemanagement is aandacht noodzakelijk voor het terugdringen van eventuele blootstelling aan gassen, dampen en aerosolen.

Er zijn aanwijzingen dat aanpassingen van werktijden en werktaken waardoor minder snel vermoeidheid optreedt de patiënt met COPD beter in staat stellen een balans tussen belasting en belastbaarheid te handhaven.

Ervaart de patiënt met COPD beperkingen ten aanzien van de fysieke belasting in het werk en heeft men te weinig gegevens over de belastbaarheid dan is een verwijzing voor het vaststellen van de energetische belastbaarheid aangewezen (NVAB richtlijn astma en COPD, CBO Richtlijn ketenzorg COPD). Men dient zich hierbij te realiseren dat subjectieve respiratoire klachten een slechte correlatie laten zien met objectiveerbare longfunctieafwijkingen.

Bij het vaststellen van de belastbaarheid dient men de vaak aanwezige co-morbiditeit mee in ogenschouw te nemen.

7. Bronnen

TM Pal, B Sorgdrager, EFM Wouters, R Gerth van Wijk, JGR de Monchy. Luchtweg-en longaandoeningen door het beroep. Handboek Bedrijfsgezondheidszorg.
Elsevier Gezondheidszorg.  Maarssen.

NVAB richtlijn astma en COPD

 

<Terug naar de top>