Perifere Neuropathie

Een aandoening die de structuur en functie van de zenuwen in de ledematen aantast, met tijdelijke of blijvende gevolgen. De klachten zitten vooral aan de voeten en de handen. De klachten zijn: pijn, doofheid, tintelingen, en vermindering van kracht.

Perifere neuropathie als beroepsziekte wordt veroorzaakt door blootstelling in het werk aan mechanische druk op de zenuw, aan trillingen of aan giftige stoffen.

Indeling van deze pagina

  1. Ziektebeeld / gezondheidsschade
  2. Relatie met beroep/ arbeidsomstandigheden
  3. Blootstelling belastende factoren
  4. Beoordeling beroepsgebondenheid
  5. Invloed van verstorende factoren
  6. Preventie
  7. Individueel casemanagement
  8. Bronnen

1. Ziektebeeld / gezondheidsschade

De perifere zenuw is het meest kwetsbare onderdeel van het perifere zenuwstelsel. Omdat toxische stoffen de zenuwen systematisch en tegelijkertijd bereiken, resulteert dit in symmetrische, perifere neuropathie. Dikwijls wordt dit polyneuropathie genoemd, in contrast met de mononeuropathie die vaker het gevolg is van locaal mechanisch letsel (Ladou 2004).

Kenmerkend voor de meeste polyneuropathieën is de distale lokalisatie van de symptomen en klachten. Gewoonlijk begint het ziekteproces subacuut met tintelingen en doofheid in een “sok en handschoen” patroon. Schematisch kan een en ander als volgt worden weergegeven:

Klachten, symptomen en stoornissen:

    1. sensibliteitsstoornis: pijn, paresthesieën, hypo-esthesie, vermindering van propriocepsis (positie-gevoel), van tastzin, vibratiezin, pijn- en temperatuurzin; verlaging van peesreflexen (KPR, APR, voetzoolreflex).
    2. motorische stoornis: krachtsverlies, fasciculaties, spieratrofie, soms tremor (zoals bij blootstelling aan kwik).

Differentiaaldiagnose

De CBO Richtlijn Polyneuropathie van de Nederlandse Verenigingen van Neurologie en Klinische Neurofysiologie uit 2005 geeft een uitstekend overzicht van de materie.

Er zijn letterlijk honderden oorzaken van perifere neuropathie. Niet-toxische oorzaken veroorzaakt door systemische aandoeningen dienen te worden uitgesloten. Te noemen voorbeelden zijn: 

  • diabetes mellitus, in Nederland de meest voorkomende oorzaak van polyneuropathie
  • alcoholisme
  • vitamine-B 12-deficiëntie
  • HIV
  • geneesmiddelen. Vrijwel alle patiënten krijgen een dosis-gerelateerde polyneuropathie door cytostaticagebruik.
  • Ziekte van Guillain Barré, etc

Bij de helft tot tweederde deel van alle polyneuropathieën kan de onderliggende oorzaak niet worden gevonden.

Het klassieke neurologische onderzoek naar zenuwuitval ten gevolge van neurotoxische stoffen dient gericht te zijn op de voeten en handen. Men beoordeelt de motorische uitval aan de hand van spieratrofie, hypotonie, fasciculaties en verlies van kracht. Wat betreft de sensibiliteit vraagt men naar spontane pijn en paraesthesieën en zoekt naar hypo-esthesie en vermindering van het positiegevoel en van de vibratieperceptie.

Bij toxische stoffen worden de pijn-en temperatuurszin vrij laat aangetast. Eerder vindt men verlaging van de voetzoolreflex, achillespeesreflex (APR) en kniepeesreflex (KPR). Soms overweegt de aantasting van centrale motorische neuronen, bijvoorbeeld indien na een tijd de perifere stoornissen enigszins hersteld zijn; dan ontstaan hypertonie, hyperreflexie en pathologische reflexen.

Onmisbare onderdelen van het onderzoek vormen electromyografie (EMG) en meting van de zenuwgeleiding. Met somatosensore evoked potentials kan ook aantasting van centrale sensibele banen aangetoond worden. De functie van autonome zenuwen (n.vagus) kan bepaald worden door bijvoorbeeld de versnelling van de hartslag tijdens diep inademen of onmiddellijk na spieractie.

Voor sommige sensibele functies, met name de vibratieperceptie, zijn zogenaamde psychofysische tests beschikbaar. Gegeven het feit dat de meeste neurotoxische stoffen ook een chronische encephalopathie kunnen veroorzaken, zal men vragen naar problemen met geheugen en aandacht; neuropsychologisch onderzoek kan dan geïndiceerd zijn. Zie ook tabel 1. 

Tabel 1: neurotoxische stoffen, ingedeeld naar de aard van het effect (Ladou, 2004) 

 

Vooral sensorisch of sensomotorisch
Weinig of geen spierzwakte
Acrylamide, koolstofdisulfide, ethyleenoxide, methylbromide
Metalen: arseen, lood, kwik, thallium
Polychloorbiphenylen
Vooral motorisch of sensomotorisch
Significante spierzwakte
N-hexane, methyl-n-butylketon
Metalen: lood, arseen, kwik
Alleen sensorisch verlies
Geen spierzwakte
Cis-platinum
Pyridoxine misbruik
Neuropathie hersenzenuwen Thallium
Trichloorethyleen (N. trigeminus)
Prominente autonome dysfunctie Acrylamide, N-hexane (lijmsnuivers)
Thallium, Vacor (rattevergif)
Mogelijke relatie met polyneuropathie
(overwegend anecdotisch)
Benzeen, koolmonoxide, dioxine, methylmethacrylaat, pyrethrines

 

 

Prognose

Het herstel van een perifere neuropathie is over het algemeen traag en niet altijd volledig. Er kunnen ook problemen aan de bloedvaten blijven bestaan en problemen met voelen en bewegen. Bedenk steeds dat ook de oorzaak van de neuropathie behandeld moet worden. 

<Terug naar de top>

2. Relatie met beroep/ arbeidsomstandigheden

Indien sprake is van de genoemde klachten, symptomen en stoornissen bij een werknemer, dient te worden nagegaan of er sprake is van toxische of mechanische blootstelling in het werk, nu en in het verleden. Men tracht een indruk te krijgen van de historische blootstelling in het werk.

 

3. Blootstelling belastende factoren

Eigenschappen van het causale agens

Neurotoxische stoffen zijn o.a. sommige metalen en koolwaterstoffen. Een overzicht van enkele van de belangrijkste stoffen en het vóórkomen hiervan wordt gegeven in Tabel 2 in het hoofdstuk Vaststelling van de Blootstelling (link) en in de review van ontwikkelingsstoornissen door neurotoxische effecten van industriële chemicaliën (Grandjean en Landrigan, 2006).  

Mechanische factoren kunnen bestaan uit continue druk op de zenuw, of repeterende microtraumata door (hand-arm)trillingen. Voor de bedrijfsarts is een uitstekende samenvatting te vinden in de NVAB Richtlijn “Klachten aan arm, schouder of nek” uit 2003 (Richtlijn KASNen de CBO richtlijn Carpale Tunnel Syndroom (CBO 2005). )

Werkingsmechanisme

De toxische stof brengt distaal in de zenuwvezel een zwelling teweeg (distale axonopathie) door een gestoord transport van neurofilamenten in de axonen. Uiteindelijk kan het gehele perifere stuk van het axon afsterven.

Mechanische neuropathie ontstaat door beknelling van de zenuw, als gevolg van externe druk (bv. bij steunen met de ellebogen op een tafelrand, of druk van de bovenrand van schoeisel op de voetrug), of intern door hypertrofie van spieren of peesscheden ten gevolge van krachtig uitgevoerde repeterende bewegingen. Dit leidt tot verminderde intrafascilaire doorbloeding en axoplasmatische stroming, zowel in de richting van centraal naar perifeer als vice versa.

Trillingen (bijvoorbeeld van gereedschappen) kunnen rechtstreeks inwerken op de zenuwen van hand en vingers, of via aantasting van de bloedvaten.

Vaststelling van de blootstelling

De gevonden of geschatte blootstelling wordt vergeleken met de effectdrempel van het betreffende agens. Deze effectdrempel ligt in de regel boven de MAC-waarde van de betreffende stof, welke immers gebaseerd is op het “gevoeligste effect”. Men raadplege daartoe de betreffende rapporten van de Werkgroep van Deskundigen voor de MAC, welke vermeld zijn in de Nationale MAC-lijst.

Als geen rapport beschikbaar is, geeft de Documentation on TLV's van de American Conference of Governmental Industriel Hygienists (ACGIH) nog wel eens bruikbare gegevens. Biomonitoring heeft het voordeel boven omgevingsmonitoring dat hierbij rekening wordt gehouden met onder andere persoonlijke werkwijze, huidopname, kinetiek en biotransformatie. Tabel 2 geeft informatie over relatief veel voorkomende neurotoxische stoffen.

Tabel 2: Perifere neuropathie-vóórkomen van enkele belangrijke stoffen en mogelijkheden voor biomonitoring (Hageman, van Hout en Verberk, hoofdstuk 4, in “Beroepsziekten in de Praktijk” van van der Laan, Pal en Bruynzeel) 

Voorkomen

Agens

Biomonitoring

Productie Pigment, bestrijdingsmiddelen Arseen as-U (som van anorganisch, mono-en dimethylarseenzuur)
Instrumentmakers, chloorproductie, fluorescentiebuizen, tandartsen kwik Hb-U, HB-B
Afbranden Pb-verf, accufabricage, schietbaan Lood Pb-B
Ontvetten van materialen hexaan Hexaan-L, hexaandion-U
Productie polyester Styreen Styreen-L, amandelzuur-U, fenylglyoxylzuur-U
Productie kunstzijde koolstofdisulfide TTCA-U*
Ontvetten van materialen trichloorethyleen TRI-L, trichloorazijnzuur-U
Productie bestrijdingsmiddelen, landbouw Organofosfaten 2,4-D en 2,4,5-T** Cholinesteraseremming-B, 2,4,5-T in urine
Grondontsmetting, voorraadbescherming methylbromide Broom-B, methylbromide-B

<Terug naar de top>

-B, -L en –U verwijzen naar de analyse in bloed, uitademingslucht, respectievelijk urine.

*   2-thiothiazolidine-r-carboxylzuur

** di-en tri-chloorfenoxyazijnzuur

Minder vaak voorkomende neurotoxische stoffen zijn acrylamide (gebruikt voor bodemstabilisatie, veroorzaakt ook typische huidschilfering), thallium, sommige carbamaten en dithiocarbamaten (bestrijdingsmiddelen).

Beroepen waar de beroepsziekte voorkomt

Perifere neuropathie komt in die beroepen voor waar sprake is van blootstelling aan neurotoxische stoffen, hand-arm vibraties en chronische druk op zenuwen. Tabel 3 geeft hier voorbeelden van.

Tabel 3: beroepen met risico voor perifere neuropathie 

Soort Agens

beroepen

Mechanisch (druk, kracht, repeterende handelingen) Slagers, slachters, assemblage werkers, kassamedewerkers, steigerbouwers, kledingproductiemedewerkers, musici, schoonmaakpersoneel, computeroperators, aardappelrooiers, aardbeienplukkers
Hand-arm trillingen Slopers, bosarbeiders, tandartsen
Neurotoxische stoffen Betonreparateurs en tunnelbouwers (acrylamide), monteur, instrumentmaker, loodwerker, schietinstructeur, metaalbewerker, agrarische beroepen, grondwerker, productiemedewerker kunstzijde of polyester, leer-en lederwarenindustrie

 

 

Epidemiologie

De CBO Richtlijn Polyneuropathie vermeldt dat er geen gegevens zijn gevonden over de incidentie en prevalentie van polyneuropathieën in de algemene Nederlandse bevolking. Afgeleid uit een combinatie van epidemiologische onderzoeken bedraagt de schatting voor prevalentie voor polyneuropathie in de totale bevolking 123/100.000.

De CBO Richtlijn Carpaal Tunnel Syndroom vermeldt prevalenties in Nederland van 9% bij volwassen vrouwen en 0.6% bij volwassen mannen.

<Terug naar de top>

Een indicatie over de incidentie van beroepsgebonden perifere neuropathie kan afgeleid worden de cijfers van het NCvB in het jaarlijkse Signaleringsrapport, dat opgesteld wordt in opdracht van het Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid. Hierin biedt het NCvB een overzicht van het vóórkomen en de verspreiding van beroepsziekten in Nederland en van de trends die hierin optreden. In tabel 4 staan de jaarlijkse meldingen van perifere neuropathie (PFN) en het CarpaalTunnel Syndroom (CTS) weergegeven.

Fig 4: Beroepsziektemeldingen door bedrijfsartsen bij het NCvB 

Diagnose

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

totaal

N613 Carpale-tunnelsyndroom*

51

67

36

79

56

49

60

398

N614 Overige mononeuropathieën

11

10

1

5

4

4

 7

42

N615 Polyneuropathie

 

 

 

 

1

1

 

2

N619 Overige aandoeningen van perifeer zenuwstelsel

4

2

3

4

2

5

 4

24

Totaal

66

79

40

88

63

59

71

466

 

 

*Carpaal Tunnel Syndroom is een klinische aandoening die veroorzaakt is door intermitterende of continue compressie van de n. medianus ter hoogte van de pols. De carpale tunnel wordt begrensd door de ossa carpalia posterieur, mediaal en lateraal en het lig. Transversum carpalia anterior. 

4. Beoordeling beroepsgebondenheid

 

5. Invloed van verstorende factoren

Er kan sprake zijn van extra gevoeligheid voor perifere neuropathie door niet-werkgerelateerde risicofactoren zoals:

  • diabetes mellitus
  • uremie en andere stofwisselingsstoornissen
  • cytostatica zoals cisplatine en taxol
  • tuberculostatica
  • HIV remmers als zidovudine en zalcitabine
  • overmatig alcoholgebruik
  • vitamine-B-deficiëntie.

<Terug naar de top>

6. Preventie

De mate van blootstelling aan neurotoxische stoffen en trillingen dient beheerst te worden volgens de principes van de Arbeidshygiënische strategie. De wet verlangt dat arboknelpunten in eerste instantie bij de bron worden aangepakt, zodat de oorzaak van het probleem wordt weggenomen (bijvoorbeeld: het gebruiken van een minder schadelijke stof bij het reinigen van gereedschap).

Wanneer aanpak bij de bron niet mogelijk is, kunnen andere maatregelen worden genomen: technische maatregelen (afscherming, ventilatie) en als dit ook niet kan: organisatorische maatregelen (rouleren, zodat de blootstelling minder lang is).

Op de laatste plaats - in principe als tijdelijke noodmaatregelen, totdat betere oplossingen voorhanden zijn - moeten Persoonlijke Beschermingsmiddelen (PBM's) verstrekt worden. Controle hiervan dient te geschieden door metingen. We kunnen daarbij onderscheid maken in:

Environmental monitoring, nog verder te onderscheiden in ruimtemetingen of persoonsgebonden metingen. Voorbeeld n-hexaan: MAC waarde van 25 ppm (90 mg/m3). Bij acute intoxicaties met verschijnselen van bewustzijnsverlies kunnen concentraties gemeten worden van boven de 1000 ppm, bij lijmsnuiven zelfs tot 44.000 ppm! De concentraties bij Italiaanse schoenmakers met perifere neuropathie rond 1960 lagen tussen de 500 en 2500 ppm.

Biomonitoring. Voorbeeld n-hexaan: bepaling van 2-hexanol of of 2,5 hexanedione in de urine. BEI (biological effect indicator) > 5 mg/g creatinine aan het einde van de dienst.

Effectmonitoring: onderzoek van de effecten van het agens op het neuromusculaire systeem. Voorbeeld n-hexaan: emg (vertraagde zenuwgeleiding) en zenuwbiopt (axonale zwelling en degeneratie, versmalling van de myelineschede).

Ter voorkoming van zenuwbeknelling is aandacht vereist voor de ergonomische aspecten van de werkplek.

<Terug naar de top>

7. Invidueel casemanagement

Wanneer de bedrijfsarts wordt geconfronteerd met een werknemer met een vermoede perifere neuropathie, toegeschreven aan n-hexaan, kan het nuttig zijn het 5-stappenplan van het NCvB voor het vaststellen van beroepsziekten te hanteren.

Het klinisch beeld zoals beschreven in de NCvB Registratierichtlijn n-hexaan vermeldt een gemengd sensibel-motorische, distale neuropathie, voornamelijk in de benen met symptomen als paraesthesieën, stoornissen in de tast-en vibratiezin, pijnlijke krampen spierzwakte en atrofie, mogelijk ook uitmondend in verlammingen.

De diagnose wordt gesteld op geleide van dit klinisch beeld, het EMG, een zenuwbiopsie en de arbeidshistorie met blootstelling (Spencer en Schaumburg, 2000). Vaak worden ook episodes gemeld van acute intoxicaties als gevolg van inademing of huidcontact met verschijnselen van hoofdpijn, duizeligheid, spierzwakte, verwardheid en bewustzijnsverlies. Hierbij passen resultaten van environmental monitoring van meer dan 1000 ppm (bij een MAC waarde van 25 ppm), bij lijmsnuiven zelfs tot 44.000 ppm.

Bepaling van 2-hexanol of 2,5-hexanedione in de urine (biological monitoring) kan daarbij het inzicht in de mate van blootstelling verhelderen, zomogelijk ook bij collega's!

Men dient na te gaan of er persoonsgebonden risicofactoren zijn. Indien bij iemand met een persoonsgebonden risicofactor, bijvoorbeeld (een goed ingestelde) diabetes mellitus, een perifere neuropathie ontstaan is bij betrekkelijk lage blootstelling, dan is deze persoon blijkbaar verhoogd gevoelig en dient de blootstelling tot een minimaal niveau te worden teruggebracht.

Na beëindiging van de blootstelling mag verwacht worden dat de symptomen nog een tijdlang kunnen verergeren, gevolgd door langzaam en soms incompleet herstel.

<Terug naar de top>

8. Bronnen

Albers J et al. Dose effect analysis of occupational Chlorpyrifos exposure an peripheral nerve electrophysiology. Toxicol Sci 2007 feb 25

Baker BA et al. Persistent neuropathy and hyperkeratosis from distant arsenic exposure. J Agromedicine. 2005; 10(4): 43-54

Conlon CF, Rempel DM. Upper extremity mononeuropathy among engineers. J Occup Environ Med. 2005 Dec; 47(12): 1276-84

Corwin HM. Compression neuropathies of the upper extremitiy. Clin Occup Environ Med. 2006: 5(2): 333-52

Europese lijsten van Beroepsziekten: 506.40 Zenuwverlamming door druk

Gijbels F et al. Potential occupational health problems for dentist in Flanders, Belgium. Clin Oral Investig. 2006 March; 10(1): 8-16

Grandjean P, Landrigan PJ. Developmental neurotoxicity of industrial chemicals. The Lancet - Vol.368, Issue 9553, 16 December 2006, 2167-2178

International Labour Office. Encyclopaedia of occupational health and safety 4th edition. International labour office Geneva 1998: 7.6-7.26

Jepsen JR, Thomsen G. A cross sectional study of the relation between symptoms and physical findings in computer operators. BMC Neurol. 2006 Nov 1; 6: 40

Laan van der G, Pal TM, Bruynzeel DP. Beroepsziekten in de praktijk. Elsevier Gezondheidszorg, Maarssen 2002: 109-114

Ladou J. Current occupational & environmental medicine. McGraw-Hill Company, Inc, third edition 2004: 375-377. ISBN 0-8385-7219-7

Lander L, Lou W, House R. Nerve conduction studies and current perception thresholds in workers assessed for hand-arm vibration syndrome. Occ. Med. 2007 april 11.

Lederman RJ. Focal peripheral neuropathies in instrumental musicians. Phys Med Rehab Clin N Am. 2006 nov; 17 (4): 761-79

Levy BS, Wegman DH. Occupational Health 4th edition. Lippincott Williams&Wilkins 2000: 567-570

Mondelli M et al. Carpal tunnel and ulnar neuropathy at the elbow in floor cleaners. Neurophysiol Clin. 2006 Jul-Aug: 36 (4): 245-53

Sluiter JK, Rest KM, Frings-Dresen M. Saltsa rapport. Richtlijnen voor de vaststelling van de arbeidsrelatie van Aandoeningen aan het Bewegingsapparaat in de Bovenste Extremiteit. Mei 2000. Coronel Instituut, AMC Amsterdam

Spencer PS, Schaumburg HH. Experimental and clinical neurotoxicology 2nd edition. Oxford University Press 2000: 633-648

Thomson RM, Parry GJ. Neuropathies with excessive exposure to lead. Muscle Nerve. 2006 Jun; 33(6): 732-41