Een 64-jarige man uit de Dominicaanse Republiek belandt met kanker op de eerste hulp. Is zijn werk in de landbouw met het bestrijdingsmiddel fungicide captan de oorzaak?

Het is bijzonder lastig om op individueel niveau vast te stellen of een individueel geval van kanker mogelijk door het werk is veroorzaakt. Dat geldt met name als er nog weinig bekend is over een mogelijke relatie tussen blootstelling aan bijvoorbeeld chemische stoffen en een bepaalde vorm van kanker. Gelukkig zijn er altijd artsen en onderzoekers die wel een poging wagen, erover publiceren en zo onze kennis verrijken. Neem bijvoorbeeld dit geval.

Pijn, kortademig en afgevallen
Een man van 64 meldt zich in de Verenigde Staten bij de spoedeisende hulp met pijn aan de linker kant van de ribben, pijn in de rug, kortademigheid en sinds een maand geregeld koorts. Hij is een kilo of zes afgevallen. Er is geen sprake van een recent trauma, hij is niet misselijk, heeft geen pijn op de borst of problemen met plassen. Hij rookt niet en drinkt geen alcohol. De man is op bezoek vanuit de Dominicaanse Republiek. Daar is hij werkzaam in de landbouw. Tijdens het werk heeft hij geregeld contact met bestrijdingsmiddelen, met name met de fungicide captan. 

Diagnostisch onderzoek
Op de gemaakte CT-scan zijn in de ribben botwoekeringen te zien. Vanwege dit beeld en het gewichtsverlies wordt laboratoriumonderzoek gestart gericht op Multiple Myeloom (in Nederland kennen we deze aandoening ook als de ziekte van Kahler). Hierbij wordt een verhoogde concentratie serumeiwitten vastgesteld met een verlaagd albumine en een verhoogd b2-microglobuline. Wat betreft de monoclonale antilichamen is de balans tussen kappa en lambda ketens verstoord; de ratio kappa/lambda is 25,70 (normaal 0,26 – 1,65). Ook de IgG waarden zijn flink hoger, terwijl IgA juist is afgenomen ten opzichte van normaal. Bij aanvullend onderzoek van het bot, blijkt sprake van een groot aantal ronde lytische laesies in de schedel en de linker humerus. De diagnose Multiple Myeloom (MM) wordt gesteld op basis van een beenmergpunctie waarbij 60% plasmacellen (normaal 0-1,2%) worden gevonden. De man wordt verwezen voor een chemotherapie behandeling. 

Multiple Myeloom
MM is een vorm van kanker met een woekering van kwaadaardige plasmacellen. Volgens het Integraal Kanker Centrum Nederland krijgen ongeveer 1.100 mensen per jaar deze diagnose. De gemiddelde leeftijd ligt op 70 jaar en de ziekte komt vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. Op de meeste sites voor patiënten wordt gesteld dat de oorzaak onbekend is. Bekende risicofactoren zijn blootstelling aan ioniserende straling, een hogere leeftijd en de aanwezigheid van MGUS (monoclonal gammapathy of unknown significance). De afgelopen jaren komen er echter ook aanwijzingen dat blootstelling aan pesticiden een risicofactor kan zijn voor MM.

Verdachte bestrijdingsmiddelen
Zo is er een case-control studie onder 573 mensen met MM waarbij de blootstelling in werk is bekeken. Hierbij vindt men dat mensen die regelmatig met herbiciden en fungiciden in contact komen een 1,5 keer groter risico hebben om MM te ontwikkelen. Ook wordt in een onderzoek onder agrarische werknemers die regelmatig pesticiden gebruiken een prevalentie van MGUS gevonden van 7%, ongeveer het dubbele van het percentage in de algemene bevolking. 

Blootstelling aan insecticiden zoals carbamaten en organo-chloorverbindingen verhogen het risico op MGUS en MM met een factor 2 tot 5. Daarnaast zijn er aanwijzingen dat specifieke andere bestrijdingsmiddelen een risico vormen. Een daarvan is captan, het middel waar de hierboven beschreven man mee werkt. Hoewel er geen eenduidig oordeel is over de carcinogeniteit van captan, wordt het veelvuldig gebruikt in de fruitteelt. Er zijn een aantal studies naar het verband met MM gedaan. Onder meer een meta-analyse van drie case-control studies met samen 547 patiënten met MM en 2700 controlepersonen. Hierin blijkt dat zelfs wanneer de levenslange blootstelling aan captan minder is dan 17,5 dag, er sprake is van een driemaal verhoogd risico op MM.

Conclusie van de auteurs
Meer informatie over deze bevindingen en alle verwijzingen naar de studies zijn te vinden in het vrij toegankelijke artikel van Packard et al. 2019. De conclusie van de auteurs is dat in dit individuele geval er duidelijk aanwijzingen zijn voor een verband tussen MM en de geregelde blootstelling aan het fungicide captan.

Referenties:

Packard E, Shahid Z, Groff A, et al. (May 28, 201 9) Multiple Myeloma in an Agricultural Worker Exposed to Pesticides. Cureus 1 1 (5): e4762. DOI 1 0.7759/cureus.4762

https://www.kanker.nl/kankersoorten/multipel-myeloom/wat-is/multipel-myeloom-ziekte-van-kahler