Infectieziekten

Wat zijn de pro‘s en contra‘s van influenzavaccinatie bij gezonde volwassen werknemers?

Influenza, of griep, is een acute respiratoire ziekte die wordt veroorzaakt door infectie met het influenza virus type A of B. De eerste symptomen verschijnen tussen 18 en 72 uur na infectie. De meest voorkomende symptomen van ongecompliceerde influenza zijn: een plotseling begin met koorts, koude rillingen, hoofdpijn, spierpijn en een droge hoest. De hoest kan lang aanhouden, de overige klachten verdwijnen meestal na 2-7 dagen.

De transmissie van het virus vindt plaats door heel kleine druppeltjes die vrijkomen tijdens het niezen of hoesten. Hetvirus infecteert vervolgens cellen in het ademhalingskanaal en vermeerdert zich binnen vier tot zes uur. 

Veel mensen verwarren een 'gewone' verkoudheid met influenza. Er zijn veel verwekkers (meestal virussen) van acute luchtweginfecties, zoals verkoudheid en griep, waarvan de klachten op elkaar kunnen lijken. Influenzaveroorzaakt echter meestal ernstigere klachten dan een gemiddelde verkoudheid. De symptomen van een gewone verkoudheid verdwijnen in het algemeen sneller en complicaties zoals een longontsteking komen slechts zelden voor.

Regelmatig wordt de vraag gesteld of het verstandig is de werknemers in bedrijven en organisaties preventief te vaccineren tegen influenza. Het blijkt moeilijk daarop een eenduidig antwoord te geven. Daarom een overzicht van de pro's en contra's van de griepprik voor gezonde volwassen, opgesteld door arts/epidemioloog Marianne van der Sande van het RIVM.

Pro's en contra's van influenzavaccinatie bij gezonde volwassen werknemers

Tijdens de jaarlijkse 'gewone' influenza epidemie is de incidentie het hoogst onder jonge kinderen, treedt ernstigemorbiditeit en mortaliteit het meest frequent op onder ouderen, maar is het aantal influenzagevallen in absolute aantallen onder gezonde volwassenen het hoogst. Gezonde werkende volwassenen zijn de groep waarin influenzade grootste maatschappelijke, sociale en economische schade voor de samenleving veroorzaakt.

Door nog aanwezige partiële immuniteit ten gevolge van voorafgaande expositie aan een gelijkend influenzavirus, is bij een intact immuunsysteem influenza bij gezonde volwassenen meestal een 'self-limiting disease'. Niettemin resulteert influenza bij gezonde volwassenen meestal wel in een aantal dagen (3-10) ziek en bedlegerig zijn (met sociale en economische gevolgen), en soms erna nog een tijdje suboptimaal functioneren, een vergroot beroep op huisartsen (in drukke tijden) en toegenomen medicijngebruik. Omdat de gebruikelijke jaarlijkse epidemie zich meestal in een beperkte periode van circa 2 maanden afspeelt, zijn deze maatschappelijke consequenties vaak goed voelbaar.

Bij preventie van influenza is vaccinatie de eerste keus. Vaccinatie is zelden of nooit honderd procent effectief in het voorkómen van infectie en dat geldt zeker voor de huidige influenzavaccins. Vaccinatie verkleint wel het risico op klinische influenza en wanneer toch influenza optreedt, bekort het de ziekteduur en beschermt het tegen het optreden van complicaties. De effectiviteit neemt af met de leeftijd, met de tijd sinds vaccinatie en wisselt per seizoen afhankelijk van de mate van match tussen vaccin en circulerende strains. Door de continue antigene drift van het influenza virus is een perfecte match eigenlijk niet mogelijk. Een recent Cochrane review concludeerde dat er geen voldoende bewijs is om vaccinatie van gezonde volwassenen aan te bevelen.(Demichelli, 2005)

Kosteneffectiviteit 
In de literatuur over influenzavaccinatie van gezonde werknemers worden diverse studies beschreven die een schatting geven van de mate van voorkómen van schade (eg minder en kortere ziekte absentie (Mixieu 2002, Wood 1999)).

Diverse kosteneffectiviteitanalyses concluderen dat vaccinatie kosteneffectief kan zijn (Nichol 2002, Lee 2002, Campbell 1997), maar er zijn ook studies die dat niet aantonen, en geen significant effect van vaccinatie van werknemers op afwezigheid vonden (Millot 2001)).

De uiteindelijke conclusie lijkt af te hangen van de gekozen assumpties over incidentie, klinische definitie, totale kosten van vaccinatie en het effect op productiviteit van afwezigheid door ziekte (Nichol 2004, Akazawa 2003). Soms wordt bijvoorbeeld geconcludeerd dat vaccinatie met name effectief zal zijn wanneer die is gericht op specifieke subpopulaties binnen de beroepsbevolking (Liu 2004). Tussen individuele bedrijven kunnen heel verschillende afwegingen gemaakt worden over de gevolgen van het uitvallen van een deel van de werknemers geconcentreerd in een paar winterweken. Dat betreft zowel het intern functioneren als de bredere maatschappelijke gevolgen wanneer een bedrijf tijdelijk niet optimaal kan functioneren.

Transmissie naar anderen
Voor werknemers in de gezondheidszorg is van belang dat hun vaccinatie het risico op influenza voor patiënten / bewoners kan verminderen. Werknemers die (sub)klinisch geïnfecteerd zijn, kunnen namelijk als vector dienen, zeker wanneer zij ondanks ziekte toch blijven doorwerken. Het beperkte aantal gepubliceerde studies hierover toont tot nu toe maar een heel beperkt effect van vaccinatie van personeel op vermindering van de prevalentie vaninfluenza en influenzacomplicaties onder verpleeghuisbewoners (Carman 2000, Potter 1997). Wel toonde een recente studie een overtuigend effect aan (Hayward 2005).  

Omdat in ziekenhuizen en verpleeghuizen vaak sprake is van een concentratie van personen met een hoog risico op influenza en complicaties daarvan en omdat op theoretische gronden aannemelijk is dat het risico voor hen vermindert door vaccinatie van personeel, wordt in deze settings vaccinatie vaak wel als routine aan het personeel aangeboden (Poland 2005). De acceptatie hiervan is in het algemeen laag, vaak met name onder verzorgend en verplegend personeel (Heimberger 1995). In Nederland is er een protocol influenza en verzorgingshuizen verschenen waarin naast vaccinatie ook isolatie en algemene hygiënische maatregelen en gebruik van antivirale middelen een plaats heeft gekregen. Bij een evaluatie hiervan over het seizoen 2004-2005, bleek dat mediaan 10% van het personeel in verpleeghuizen gevaccineerd was (van der Sande, 2005)

In een recente studie in Zwitserse ziekenhuizen waren principiële bezwaren van personeel een belangrijker motivatie voor niet vaccineren dan logistieke voorwaarden. Het argument dat men zich uit professioneel oogpunt zou moeten laten vaccineren, riep extra verzet op (Ammon 2005). Het Juliuscentrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde (UMC Utrecht) is een onderzoek gestart om beter zicht te krijgen op motieven bij de beslissing van personeel in Nederlandse verpleeghuizen om zich al dan niet te laten vaccineren. (http://nvva.artsennet.nl/uri/?uri=AMGATE_6059_113_TICH_R158595219624451

Bezwaren
Afgezien van matige effectiviteit van het vaccin en de inschatting dat een eventuele influenza waarschijnlijk relatief mild zal verlopen en daarom geen preventieve interventie noodzakelijk maakt / rechtvaardigt, kunnen diverse morele en principiële bezwaren een rol spelen in de (individuele) afwegingen rond vaccineren. Hiertoe horen religieuze bezwaren, het onderkennen van een functie van ziek zijn, het recht op ziekte, verzet tegen medicalisering van een 'reguliere', bij gezonde mensen meestal milde, infectie (Annon 2005). Ook valt hieronder weerstand tegen het krijgen van injecties; zorg om korte of langere termijn bijwerkingen (zoals atopie / astma); zorg om langere termijn interacties en non-specifieke bijwerkingen van vaccinaties (zoals ook bij sommige kindervaccinaties speelt) (Hak 2005).

Pandemie
Bij het optreden van een pandemie is in principe sprake van een antigene shift (anders dan 'reguliere' antigene drift) van het virus, waardoor er ook bij gezonde volwassenen geen of nauwelijks partiële bescherming door eerdere expositie aanwezig zal zijn. Dat betekent dus veel meer zieken en daardoor ook veel meer gevolgen voor de bestaande economische en maatschappelijke structuur en een veel grotere piekbelasting in de eerste en tweedelijns gezondheidszorg. Omdat er in zo'n situatie naar verwachting het eerste half jaar geen passend vaccinbeschikbaar zal zijn, zullen op dat moment de argumenten voor en tegen het geven van antivirale middelen als eerste respons moeten worden afgewogen. De WHO adviseert nu al wel om het aantal mensen dat jaarlijks gevaccineerd wordt, op te voeren als voorbereiding op een mogelijke pandemie. Als de vraag naar vaccins en antivirale middelen toeneemt, is het voor de industrie lonend om de productiecapaciteit op te voeren (waardoor er in de toekomst ook sneller geleverd kan worden). De nationale gezondheidszorgorganisaties creëren daarmee op voorhand al een systeem om, indien nodig, op grote schaal te vaccineren.

Deze argumenten die meegenomen kunnen worden in een afweging voor of tegen vaccinatie van gezonde volwassen werknemers kunnen als volgt worden samengevat:

Pro:

a. Individu (accepteren):

  • verwachte reductie of preventie van individuele ziektelast
  • minder verstoring sociale structuur indien ziektelast voormindert (eg verzorging van kinderen, andere maatschappelijke activiteiten)

b. Bedrijf (aanbieden):

  • reductie grootte van uitbraken in bedrijf, dus minder groot aantal werknemers gelijktijdig uit de running voor 3-5 dagen, en mogelijk verminderd productief voor een verdere 1-2 weken
  • minder risico voor patiënten/klanten/bezoekers/doelgroep etc van bedrijf om door werknemers geïnfecteerd te worden (al is causaliteit in feite niet aan te tonen)

c. Maatschappij (faciliteren):

  • minder maatschappelijke en economische schade
  • reduceert beroep op huisartsen en ziekenhuizen in drukke tijden
  • markt creeren zodat productie capaciteit toeneemt met het oog op een mogelijke pandemie in de nabije toekomst

Contra:

a. Individu:

  • weerstand tegen vaccinatie (specifiek of algemeen): ethisch/religieus/medisch/overtuiging/ autonomie
  • geen risico op mogelijke (locale) bijwerkingen

b. Bedrijf:

  • directe en indirecte kosten verbonden aan vaccinatie
  • extra logistieke inspanning

c. Maatschappij:

  • verdeling schaarste
  • medicalisering
  • effectiviteit niet overtuigend aangetoond voor gezonde volwassenen

Referenties:

  • Akazawa M, Sindelar JL, Paltiel AD. Economic costs of influenza-related work absenteeism. Value Health 2003;6:107-15
  • Ammon C. A public health approach to improve the vaccination coverage against influenza amongst healthcare workers. (abstract). Second European Influenza Conference 2005, S4-2
  • Campbell DS, Rumley MH. Cost-effectiveness of the influenza vaccine in a healthy, working-age population. J Occup Environ Med 1997;39:408-14
  • Carman WF, Elder AG, Wallace LA, et al. Effects of influenza vaccination of health-care workers on mortality of elderly people in long-term care: a randomised controlled trial. Lancet 2000;355:93-97
  • Demichelli V, Rivetti D, Deeks JJ, Jefferson TO. Vaccines for preventing influenza in health adults. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2005 Issue 3 2005 Issue 3
  • Hak E, Schonbeck Y, De Melker H, Van Essen GA, Sanders EA. Negative attitude of highly educated parents and health care workers towards future vaccinations in the Dutch childhood vaccination program. Vaccine 2005;23:3103-7.
  • Hayward AC, Harlijg R, Wetten Si et al. Vaccinating care home staff against influenza to prevent illness, health service use and death among residents: a cluster randomised controlled trial (abstract). Second EuropeanInfluenza Conference 2005, S21-3
  • Heimberger T, Chang HG, Shaikh M, Crotty L, Morse D, Birkhead G. Knowledge and attitudes of healthcare workers about influenza: why are they not getting vaccinated? Infect Control Hosp Epidemiol. 1995;16:412-5
  • Lee PY, Matchar DB, Clements DA, Huber J, Hamilton JD, Peterson ED. Economic analysis of influenzavaccination and antiviral treatment for healthy working adults. Ann Intern Med 2002;137:225-31
  • Liu YH, Huang LM, Wang JD. Reduction of acute respiratory illness (ARI) due to a voluntary workplace influenzavaccination program: who are more likely to get the benefit? J Occup Health 2004;46:455-60
  • Millot J-L, Aymard M, Bardol A. Reduced efficiency of influenza vaccine in prevention of influenza-like illness in working adults: a 7 month prospective survey in EDF Gaz de France employees, in Rhone-Alpes 1996-1997. Occup Med 2001; 522:81-92
  • Mixeu MA, Vespa GN, Forleo-Neto E, Toniolo-Neto J, Alves PM. Impact of influenza vaccination on civilian aircrew illness and absenteeism. Aviat Space Environ Med 2002;73:876-80
  • Nichol KL, Mallon KP, Mendelman PM. Cost benefit of influenza vaccination in healthy, working adults: an economic analysis based on the results of a clinical trial of trivalent live attenuated influenza virus vaccine. Vaccine 2003;21:2207-17
  • Nichol KL, Mendelman P. Influence of clinical case definitions with differing levels of sensitivity and specificity on estimates of the relative and absolute health benefits of influenza vaccination among healthy working adults and implications for economic analyses. Virus Res 2004;103:3-8
  • Poland GA, Tosh P. Jacobson RM. Requiring influenza vaccination for health care workers: seven truths we must accept. Vaccine 2005;23:2251-55.
  • Potter J, Stott DJ, Roberts MA et al. Influenza vaccination of health care workers in long-term-care hospitals reduces the mortality of elderly patients. J Infect Dis 1997;175:1-6
  • van der Sande MAB, Ruijs WJM, Meier A, Cools HJM, van der Plas SM. Use of oseltamivir in Dutch nursing homes in the season 2004-2005 (abstract). Second European Influenza Conference 2005.
  • Wood SC, Alexseiv A, Nguyen VH. Effectiveness and economical impact of vaccination against influenzaamong a working population in Moscow. Vaccine 1999;17:S81-7

Bron:Marianne van der Sande, Bilthoven, 29 september 2005