Zijn de respiratoire klachten en koorts van de keukenhulp veroorzaakt door het schoonspuiten van de afvoer van de afwasmachine?

Via ons SIGNAAL-loket (www.signaal.info) voor mogelijk nieuwe verbanden tussen gezondheid en werk kregen wij een melding van een 31-jarige man die in het ziekenhuis werd opgenomen met respiratoire klachten en koorts. Daarbij was geen sprake van rode ogen of aangedane slijmvliezen. Bij diagnostisch onderzoek werden behalve leukocytose vrijwel geen afwijkingen gevonden. Bloedkweken waren negatief, evenals de snel-test op legionella. Ook radiologisch onderzoek leverde niets op. Na behandeling met antibiotica knapte hij snel op.
De man was werkzaam als keukenhulp in de horeca. Enkele uren voorafgaand aan zijn klachten had hij de sterk verontreinigde afvoer van de afwasmachine schoongemaakt met de hoge drukspuit. Daarbij is ook een geringe hoeveelheid bleekloog gebruikt. De bedrijfsarts meent dat het beeld past bij een endotoxinekoorts die kan zijn ontstaan door inademen van de tijdens het schoonmaken ontstane aerosol.

Endotoxinen zijn een onderdeel van de buitenmembraan van Gramnegatieve bacteriën en zogenaamde cyanobacteriën of blauwalgen. Ze komen vrij bij het afsterven van deze organismen.
Endotoxinen zijn meestal gebonden aan stofdeeltjes of opgelost in water(druppels). Een omgeving waarin bacteriën zich (exponentieel) kunnen vermeerderen, leidt in de regel tot een sterk verhoogde blootstelling. Dit kan bijvoorbeeld gebeuren bij natte processen waarbij in het (proces)water resten van voedingsmiddelen aanwezig zijn en de temperatuur de groei bevordert.

Endotoxinekoorts is een vorm van het toxisch organisch stof syndroom (Engels: ODTS, organic dust toxic syndrome) of de toxische inhalatiekoorts. De klachten doen vaak denken aan griep en treden op vier tot acht uur na het begin van meestal hoge blootstelling aan organisch stof of een aerosol dat zogenaamde endotoxinen en/of mycotoxinen bevat. De klachten houden 24 tot 48 uur aan en verdwijnen daarna spontaan. Er zijn zelden afwijkingen aan de longen of in de longfunctie. In het bloed is sprake van een stijging van het aantal witte bloedlichaampjes (leukocytose) die na enkele dagen weer verdwijnt.

Bij een zoektocht in de literatuur vonden we een aantal relevante artikelen. Zo beschrijft Anderson in 1996 een onderzoek naar een uitbraak van longklachten bij een bedrijf waar een waterberging werd beheerd voor wetenschappelijke doeleinden. Dit bassin was sterk biologisch verontreinigd. Omdat gedacht werd aan inhalatiekoorts werden alle blootgestelde werknemers (83) onderzocht met een uitgebreide set testen en werden ook omgevingsmetingen uitgevoerd. De symptomen en vooral de koorts bleken aanzienlijk vaker voor te komen bij de mensen die het hoogst waren blootgesteld. De klachten traden vooral op wanneer het water door pompen sterk in beweging werd gebracht. Wanneer de pompen werkten nam in de aerosol boven het bassin de bacteriële vervuiling sterk toe (van 6 tot >10 000 kolonie vormende units per m3- vooral Pseudomonas). Zowel in het water als in de olie van de pompen kwamen hoge endotoxineconcentraties voor. Het idee dat de biologische vervuiling en endotoxinen de oorzaak waren van de klachten, werd onderstreept door het verdwijnen van de klachten na het verversen van het water en het schoonmaken van de pompen.

In 2009 beschrijft Holm twee ziektegevallen van werknemers van een wellness centrum die klachten hadden van koorts, rillingen, verhoogde hartslag, gewrichtspijn en diarree vijf tot zes uur na het uitvoeren van zeewiermassages bij klanten. In beide gevallen waren er geen afwijkingen van de longen, geen radiologische bevindingen en geen aanwijzingen voor een allergie. Op basis van het klinisch beeld werd daarom gedacht aan toxisch organisch stof syndroom door endotoxinen. Er werden metingen uitgevoerd tijdens het klaarmaken en uitvoeren van de zeerwiermassage. Hierbij bleek sprake van een aerosol van endotoxinen in de werkruimte van 11-22 ng/m3, dus boven een in de literatuur genoemde grenswaarde van 9 ng/m3. Bij de opslag van zeewier steeg de endotoxineconcentratie zeer sterk naarmate de tijd dat het zeewier was opgeslagen langer was.

Madsen (2013) bespreekt de blootstelling aan mogelijk schadelijke aerosolen tijdens het gebruik van de hogedrukspuit voor schoonmaakwerkzaamheden in verschillende situaties. Uit allerlei onderzoeken in verschillende werksituaties (industrie, afvalwaterbehandeling, boerenbedrijven) blijkt dat daarbij sprake kan zijn van een hoge blootstelling aan zowel micro-organismen als endotoxinen. Dat heeft zowel te maken met het gebruikte water (drinkwater tegenover regenwater) als met de vervuiling van het schoon te maken object. Zeker bij sterke vervuiling is preventief gebruik van adembescherming en voldoende ventilatie aan te raden.

Na literatuuronderzoek en beoordeling van de melding zijn we het met de bedrijfsarts eens dat zeer waarschijnlijk sprake is geweest van endotoxinekoorts ten gevolgen van blootstelling aan een verontreinigde aerosol bij het schoonmaken van de vervuilde afvoer met een hogedrukspuit. Over de hoogte en duur van de blootstelling is helaas niets bekend. Het gaat hier om een verband dat wel bekend is, maar niet vaak beschreven. Het is aannemelijk dat bij op griep lijkende klachten lang niet altijd gedacht wordt aan een verband met voorafgaande blootstelling aan organisch stof of verontreinigde aerosolen. Niettemin moet de bedrijfsarts alert zijn op deze mogelijkheid, vooral wanneer sprake is van zich herhalende episodes van koorts en luchtwegklachten.

Annet Lenderink

Bronnen:

• Arbokennisdossier endotoxinen http://www.arbokennisnet.nl/images/dynamic/Dossiers/Endotoxinen/D_Endotoxinen.pdf

• Registratierichtlijn toxische inhalatiekoorts http://www.beroepsziekten.nl/datafiles/K003.pdf
• Informatie toxisch organisch stof syndroom http://www.beroepsziekten.nl/content/toxisch-organisch-stof-syndroom
• Holm M, Johannesson S, Torén K, Dahlman-Höglund A. Acute effects after occupational endotoxin exposure at a spa. Scand J Work Environ Health. 2009;35(2):153–155.
• Kenneth Anderson, Charles P McSharry, Colin Clark, Christopher J Clark, G Robin Barclay, George P Morris, Sump bay fever: inhalational fever associated with a biologically contaminated water aerosol Occupational and Environmental Medicine 1996;53:106-111
• Anne Mette Madsen, Christoffer B. Matthiesen, Exposure to aerosols during high-pressure cleaning and relationship with health effects Annals of Agricultural and Environmental Medicine 2013, Vol 20, No 3, 420–425

//