Dinsdag 8 oktober vond in Utrecht de PIM-dag plaats voor deelnemende artsen aan het Peilstation Intensief Melden (PIM). Tijdens het plenaire deel spraken revalidatiearts prof. dr. Coen van Bennekom en bedrijfsarts en ervaringsdeskundige Annemieke van Vliet over licht traumatisch hoofd/hersenletsel. Aan bod kwamen patiëntervaringen en de nieuwe richtlijn ‘Aanhoudende klachten na Licht Traumatisch Hoofd/Hersenletsel’.

Annemieke van Vliet is niet alleen bedrijfsarts maar heeft ook zelf ervaring met traumatisch hoofd-/hersenletsel en diplopie. Ze besprak het ongeval en ging in op haar ervaringen als patiënt met de diagnostiek en behandeling in de curatieve sector. Zij vertelde hoe het feit dat zij zelf bedrijfsarts is, haar patiëntervaring met de curatieve sector kleurde; soms positief, soms negatief.

Vervolgens vertelde zij over wat het betekent om met hoofd-/hersenletsel, in het bijzonder met diplopie, te leven. Het herstelproces, de impact op haar sociale leven, de impact op haar belastbaarheid voor werk en de impact op andere dagelijkse activiteiten kwamen allemaal aan bod. Van Vliet hoopte hiermee een beeld te schetsen van wat hoofd-/hersenletsel in de dagelijkse praktijk kan betekenen.

Nieuwe richtlijn
Hierna presenteerde revalidatiearts prof. dr. Coen van Bennekom de nieuwe richtlijn ‘Aanhoudende klachten na Licht Traumatisch Hoofd/Hersenletsel’ . Hij ging in op het in kaart brengen van de problematiek, de evidence-based behandelmogelijkheden

Op welke wijze dient de problematiek van een patiënt met aanhoudende klachten na licht traumatisch hersenletsel (THL) in kaart te worden gebracht?
Aanhoudende klachten na licht THL vertonen een onderlinge samenhang en laten zich clusteren. Zie tabel 1 voor de clusters. Sommige patiënten hebben klachten binnen één cluster, maar er kunnen ook klachten binnen meerdere clusters bestaan. Bij inventarisatie van de klachten van de patiënt is het van belang om de aanwezigheid van klachten binnen alle clusters na te gaan (bijvoorbeeld met een klachtenlijst) en deze eventueel te objectiveren met diagnostische testen. 

Door middel van het in kaart brengen van de symptoomclusters kan de arts inschatten of er samenhang bestaat tussen klachten. Indien deze samenhangende klachten binnen één symptoomcluster aanwezig zijn, kan behandeling in de 1e lijn bij een psycholoog, fysiotherapeut of ergotherapeut plaatsvinden. Wanneer deze klachtensamenhang meerdere clusters beslaat, of wanneer 1e lijn therapie onvoldoende effect sorteert, kan worden gekozen voor een doorverwijzing naar de revalidatiearts. Door middel van het in kaart brengen van symptoomclusters, beïnvloedbare factoren en invloed op participatie kan door de revalidatiearts - eventueel gezamenlijk met een neuropsycholoog - een persoonlijk “profiel” worden gemaakt welke ondersteunend kan zijn bij de keuze van een behandeling (al dan niet in de 1e lijn).

Naast de verscheidenheid aan symptomen die zich in één of meerdere clusters bevindt, spelen in de chronische fase factoren een rol die de aanwezige symptomen beïnvloeden. Deze factoren kunnen de aanwezige symptomen verergeren of herstel van functioneren in de weg staan. De aanwezigheid van posttraumatische stress lijkt een belangrijk aangrijpingspunt voor behandeling. Vanuit de literatuur worden nog andere gedragsfactoren herkend welke negatief effect hebben op herstel na het oplopen van een licht THL zoals vermijding van activiteiten (fear-avoidance) of overbelasting. Deze factoren kunnen worden meegewogen bij het in te zetten beleid, omdat aanwezigheid hiervan kan leiden tot vertraagd herstel of verergering van problematiek. Wanneer er vanuit de anamnese aanwijzingen naar voren komen voor de aanwezigheid van deze beïnvloedende factoren, kunnen deze op verschillende wijzen nader in kaart worden gebracht. Dit kan bijvoorbeeld middels het gevolgenmodel. Op basis van praktijkervaring lijkt behandeling van een onderliggende PTSS voorwaardenscheppend voor een succesvolle vervolgbehandeling.
De impact van de (gevolgen van) het licht THL op het dagelijks leven kunnen in kaart gebracht worden met behulp van het ICF-model of met behulp van (participatie) vragenlijsten.

Welke evidence-based behandelmogelijkheden zijn er voor patiënten met aanhoudende klachten na licht THL?
De modellen die de aanwezigheid van de klachten verklaren zijn zeer uiteenlopend. Biologische modellen gaan onder andere uit van veranderde doorbloeding van het brein, een verstoord sympathisch zenuwstelsel, axonale schade, verstoorde immuunreacties of perifere ontregeling (vestibulaire en oculaire systeem)). Psychologische verklaringsmodellen beschrijven inadequate coping, fear avoidance, aanwezigheid van posttraumatische stressreacties en inadequate cognities. De vertaling van deze verklaringen naar het niveau van klachten is op basis van de huidige stand van wetenschap niet mogelijk. Het is dus niet mogelijk om op basis van onderzoek een uitspraak te doen over bij welke klachten welke pathofysiologische mechanismen een rol spelen en welke behandeling op basis daarvan het best passend is. Wel zijn verschillende interventies bij patiënten met licht THL onderzocht zoals beschreven in de interventiemodules. De volgende overwegingen zijn gebaseerd op praktijkervaring en gaan uit van het principe dat indicatie van behandeling wordt gesteld op basis van aanwezige symptomen/symptoomclusters (zie tabel 1). 

Symptoomclusters

Tabel 1. Overzicht van mogelijke interventies per symptoomcluster

Onderhoudende factoren
Psycho-educatie en aandacht voor terugkeer naar werk zijn voor alle patiënten geïndiceerd. Indien beïnvloedbare factoren zoals PTSS, vermijding, of overbelasting een rol spelen kan voorafgaand aan de overige behandelingen worden gekozen voor bijvoorbeeld inzet van traumabehandeling of strategieën ter herstel van de energiebalans of kan specifiek worden gekozen voor een aanpak middels exposure of graded activity. Bij een deel van de patiënten is voor het doorbreken van een gedragspatroon van overbelasting of vermijding aanvullende psychotherapie geïndiceerd. Dit kan zijn omdat onderliggende angstproblematiek of copingstijl onderhoudend is aan het gedrag. Doel van psychotherapie ter ondersteuning van andere therapieën is om in deze gevallen een duurzaam effect van de behandeling te waarborgen. 

Op welke wijze dient Passende Zorg te worden toegepast in de organisatie van zorg bij patiënten met aanhoudende klachten na licht THL?
Bij stepped care wordt de patiënt niet zwaarder behandeld dan strikt noodzakelijk is. Er wordt gestart met de eenvoudigste interventie die past bij de aandoening of de klachten.

Bij het matched care model bestaat de mogelijkheid om zorg niet pas te intensiveren als bij de eerste stap interventies onvoldoende resultaat opleveren, maar komt de patiënt zo snel mogelijk bij de juiste zorgverlener terecht. Indien nodig wordt gestart met een complexere interventie. Dit houdt in dat stepped care wordt aangehouden, maar dat de mogelijkheid bestaat om - indien geïndiceerd - de stap van monodisciplinaire behandeling over te slaan. Daarnaast is het van belang om te bepalen of behandeling in de 1e lijn kan plaatsvinden (laagcomplexe zorg) of dat behandeling in de 2e lijn of 3e lijn geïndiceerd is.  

Passende zorg is ‘niet minder zorg dan noodzakelijk en niet meer dan nodig en gewenst’, in samenspraak met patiënt en georganiseerd dichtbij patiënt binnen een netwerk van zorgverleners.  Door omschrijving van de heterogeniteit van klachten na licht THL, persoonsfactoren en beïnvloedende factoren kan maatwerk behandeling worden ingezet (passend) en met de omschrijving van interventies wordt het binnen het zorgnetwerk eenvoudiger voor behandelaren om zorg op elkaar af te stemmen.

Deze inschatting voor inzet van zorg op de juiste plek kan gemaakt worden door de medisch specialist. Zoals hierboven beschreven kan een combinatie van symptoomclusters, onderhoudende factoren en impact op het dagelijks leven hierin worden meegewogen. De werkgroep is van mening dat gekozen kan worden voor hoogcomplexe zorg indien de problematiek meerdere symptoomclusters betreft; er de inschatting bestaat dat psychologische factoren een succesvol cognitieve, conditionele, of vestibulo-oculaire opbouw belemmeren; of indien de impact van de klachten op participatie groot is. In deze gevallen is diagnostiek binnen de medisch specialistische revalidatie zinvol (module Interdisciplinaire revalidatie). Afhankelijk van de uitkomsten van de diagnostiek en de interactie is vervolgens monodisciplinaire, multidisciplinaire of interdisciplinaire behandeling geïndiceerd (al dan niet in de 1e lijn). 
In Nederland bestaan er meerdere multidisciplinaire teams in de 1e lijn. Monodisciplinaire behandeling van bijvoorbeeld symptomen binnen het vestibulo-oculaire cluster (module Vestibulaire therapie en visuele training) kan daarbij plaatsvinden door een fysiotherapeut, ergotherapeut of optometrist met kennis en ervaring op het gebied van aanhoudende klachten na licht THL. Op basis van interactie van aanwezige problematiek kan interdisciplinaire medisch specialistische revalidatiebehandeling geïndiceerd zijn. Zowel bij multipele monodisciplinaire als bij multidisciplinaire behandeling is het van belang om onderling en in samenspraak met patiënt af te stemmen wie de coördinerend behandelaar zal zijn.

Wanneer dient verwijzing plaats te vinden?
Indien er tijdens diagnostiek door de specialist aanwijzingen zijn voor neurologische- vestibulaire- of oculaire problematiek dient deze problematiek eerst uitgesloten te worden voordat psycho-educatie en behandeling gericht op aanhoudende klachten na licht THL wordt ingezet. In overleg met neuroloog, KNO-arts, of oogarts kan vervolgens worden beoordeeld welke onderdelen van licht THL behandeling ondanks eventuele comorbiditeit kunnen plaatsvinden.

Na diagnostiek en/of behandeling bestaat de mogelijkheid voor de revalidatiearts om te verwijzen voor vervolgbehandeling binnen bijvoorbeeld de GGZ wanneer de inschatting is dat beïnvloedende factoren onvoldoende binnen het kader van revalidatiezorg kunnen worden behandeld. Ook kan na behandeling binnen een interdisciplinair team gekozen worden voor een vervolg bij een 1e lijns ergo- of fysiotherapeut omdat indicatie voor inter/multidisciplinaire behandeling is komen te vervallen. Wanneer aansturing van het zorgproces door de revalidatiearts hierin geen meerwaarde heeft kan worden terugverwezen naar de huisarts, waarbij bij inzet van meerdere monodisciplinaire behandelingen opnieuw moet worden afgesproken wie coördinerend behandelaar zal zijn.

Workshops

Na het plenaire deel konden de PIM-artsen deelnemen aan één van de twee workshops. De workshops werden verzorgd door Paul Kuijer over risico’s en preventie van werkgerelateerde aandoeningen aan het bewegingsapparaat en door Herman Bartstra over de gevolgen van (werkgerelateerde) blootstelling aan pesticiden.

De volgende bijeenkomst, de PIM-dag 2025, vindt plaats op dinsdag 7 oktober 2025 in Utrecht.

Ook PIM-arts worden? Zie Aanmelden als Peilstation Intensief Melder | Beroepsziekten.nl voor meer informatie en aanmelden.