Beroepsziektediagnostiek kent zijn eigen dilemma’s. Zijn de knieklachten het gevolg van het werk of van de hardloophobby? Als je al astma hebt, maar het is erger in het werk, is dat dan beroepsastma? Voor een bedrijfsarts zijn dat belangrijke vragen, maar vaak lastig te beantwoorden.

Kan dat leiden tot ‘misdiagnose’? Komen verkeerde diagnoses beroepsziekten voor en wat zijn daarvan de belangrijkste oorzaken? Een recente Koreaanse systematische literatuurstudie licht een tipje van de sluier op

Dubbele diagnose
In de arbeidsgeneeskunde stellen we een dubbele diagnose. Niet alleen wordt een klinische diagnose gesteld, maar er wordt ook een verband gelegd met de blootstelling in het werk: de zogenaamde etiologische diagnose. Is de werkende ziek door zijn werk of zijn er andere oorzaken? Voor deze afweging is het zes-stappenplan ontwikkeld. Het begint bij het stellen van een klinische diagnose en de volgende stappen richten zich op het verband met blootstelling of andere risicofactoren in het werk. Ook kijken we naar andere mogelijke oorzaken. In dit proces kunnen uiteraard ook fouten worden gemaakt, maar hoe vaak dat gebeurt is niet direct duidelijk. 

Misdiagnose
In de klinische vakken is vrij veel onderzoek gedaan naar het voorkomen van verkeerde diagnoses. Arthur Elstein keek er zijn hele leven naar en hij gaat ervan uit dat het percentage verkeerde klinische diagnoses tussen de tien en vijftien procent ligt. Gegeven het feit dat er in de arbeidsgeneeskunde nog een extra stap bijkomt, ligt het voor de hand dat in ons vakgebied het aantal verkeerde diagnoses niet lager zal zijn. Want naast de al lastige klinische diagnose kan ook onterecht een verband met blootstelling worden gelegd of gemist: vals positieve beroepsziekten en vals negatieve beroepsziekten. Het onterecht leggen of afwijzen van een verband met blootstelling heeft daarbij niet alleen consequenties voor de werkende, maar ook voor eventuele anderen die in dezelfde werksituatie. 

Moon en Yoo 2021
Recent hebben twee Koreaanse onderzoekers (Moon en Yoo, 2021) een explorerend systematisch literatuuronderzoek gedaan naar het stellen van de verkeerde diagnose. Ze hebben gekeken naar zowel de arbeids- als de milieugezondheidszorg. In beide zorgsectoren kennen ze de dubbele diagnose en de consequenties van missers in de vorm van vals positieven en vals negatieven. Ze hebben de literatuur doorzocht van Medline, Embase en de Cochrane Library naar artikelen in elke taal. De artikelen moesten gaan over verkeerde diagnosen in de arbeids- en milieugezondheidszorg. Aanvullende voorwaarde was dat de verkeerde diagnose ook in de huidige tijd en met de huidige criteria nog relevant is, waarbij zowel vals positieve als vals negatieve diagnoses zijn meegenomen. Uiteindelijk zijn van de 1.168 gevonden artikelen er 79 in het literatuuroverzicht opgenomen, alle verschenen tussen 1967 en 2018.

Resultaten
Het blijkt dat het vooral gaat om beschrijvingen van een of meer gevallen. Ook zijn er eerder uitgevoerde reviews en discussiestukken. Wanneer gekeken wordt naar medisch specialisme, komen de meeste voorbeelden van verkeerde diagnoses uit de longgeneeskunde (30), gevolgd door dermatologie en allergologie (13), orthopedie en vergiftigingen (beide 10). 
Bij de vaakst voorkomende verkeerde diagnoses gaat het om interstitiële longaandoeningen. Hierbij wordt vaak eerst de diagnose sarcoïdose of idiopathische longfibrose gesteld, terwijl later blijkt dat het gaat om chronische Berylliose of silicose. Ook bij vergiftigingen door chemische stoffen wordt aanvankelijk nogal eens aan andere, niet werkgerelateerde, aandoeningen gedacht. 
Het blijkt dat vals negatieve diagnosen (de aandoening wordt niet als beroepsziekte herkend) veel vaker voorkomen dan vals positieve diagnosen (de aandoening wordt ten onrechte aan werk toegeschreven). Het ging om 55 vals negatieve diagnoses tegenover 15 vals positieve diagnoses.

Typisch raamwerk model
De auteurs gebruiken twee modellen om te achterhalen hoe het verkeerd kan gaan bij het al dan niet juist vaststellen van beroepsziekte. Het eerste model is het typisch raamwerkmodel (typical framework, tabel 1). In dit model wordt het diagnostisch proces in drie achtereenvolgende stappen beschreven. In de eerste stap wordt gezocht naar enig bewijs voor ziekte op een werkplek of in een omgeving (i). De tweede stap is zoeken naar bewijs voor mogelijke risicovolle blootstelling op de werkplek of omgeving waaraan de betrokken werknemer heeft blootgestaan (ii). De derde stap is bepalen wat de waarschijnlijkheid is voor een causaal verband gebaseerd op de huidige stand van kennis en wetenschap (iii). 

Tabel 1 - Typisch raamwerk (typical framework)

Het blijkt dat in dit theoretische raamwerk de meest kwetsbare stap de eerste is; het bewijs van de ziekte (38 artikelen). Daarna komt de tweede, het bewijs voor risicovolle blootstelling (31 artikelen) en pas later de derde stap: bewijs voor een causale relatie (10 artikelen).

Oorzakelijk model
Het tweede model is gericht op het beschrijven van diagnostiek in de algemene gezondheidszorg en wordt het oorzakelijk model (causation model, tabel 2) genoemd. Hier is sprake van zes achtereenvolgende stappen. De eerste is de kennisbasis. Wanneer de bedrijfsarts onvoldoende kennis heeft over risicovolle blootstelling, zal hij of zij geen beroepsziekte kunnen vaststellen (i). De tweede stap betreft de gehanteerde vuistregels (heuristieken); worden deze vuistregels onjuist toegepast, dan is de diagnose verkeerd (ii). De derde stap is volledig onderzoek op basis van de differentiaal diagnose. Wordt dit onvoldoende uitgevoerd, dan kan de diagnose uiteindelijk verkeerd zijn (iii). De vierde stap is de synthese van alle gegevens. Als dit fout gaat, is de diagnose mogelijk verkeerd (iv). De vijfde stap betreft de aanpak van het probleem via interventies of preventie. Als de genomen maatregelen slecht zijn zullen ze geen soelaas bieden (v). De zesde stap betreft de feedback. Als de heersende cultuur niet toelaat om goede feedback te ontvangen kunnen fouten niet worden opgemerkt en hersteld (vi). 

Tabel 2 - Oorzakelijk model (causation model)

Ook in dit model is de eerste stap vaak de oorzaak van een onjuiste diagnose: gebrek aan kennis was in 42 artikelen de oorzaak. In 14 artikelen zijn vuistregels verkeerd toegepast en in 14 artikelen is geen volledig onderzoek uitgevoerd. Pas daarna komen de synthese van gegevens (7 artikelen) en gebrek aan feedback (2 artikelen).

Overwegingen in de discussie
Er bestaat aanzienlijk meer literatuur over verkeerde klinische diagnoses dan over de etiologische diagnose. Complex is dat het bij de etiologische diagnose gaat over een beoordeling van de mate van waarschijnlijkheid van een verband met de blootstelling. Pas als die waarschijnlijkheid groot genoeg is spreken we van een beroepsziekte. Hierin speelt de eigen afweging van de beoordelaar een sterkere rol dan bij het stellen van een klinische diagnose, waarbij vaak strakkere richtlijnen bestaan. Omdat bedrijfsartsen meer getraind zijn in het afwegen van de mate waarin de blootstelling relevant is, maken ze hierin wellicht minder fouten dan de klinische artsen.
Een ander punt zijn de soms tegenstijdige belangen van betrokken partijen bij het vaststellen van beroepsziekten. Werknemers zullen vanwege mogelijke compensatie wellicht streven naar erkenning van hun klachten als beroepsziekte, terwijl werkgevers wellicht liever zien dat geen relatie met werk of blootstelling wordt vastgesteld. Ook is het goed je te realiseren dat dit literatuuronderzoek gaat over de gepubliceerde gevallen, en daarmee mogelijk slechts een topje van de ijsberg laat zien.

Conclusie
Verkeerde diagnoses komen ook in ons vakgebied voor. Daarbij is duidelijk dat kennis over zowel de ziekte als de blootstelling en de relatie tussen die twee van groot belang is om tot een goed oordeel te komen. Het gaat er ook om geen beroepsziekten te missen. Want het ten onrechte niet toeschrijven van een ziekte aan een blootstelling lijkt beduidend vaker voor te komen dan het onterecht besluiten dat het om een beroepsziekte gaat. In het licht van nieuwe en nog onbekende gezondheidsrisico’s in het werk, vormt de eerste stap van het oorzakelijk model een wijze raad. Bij een juiste uitvoering wordt namelijk een eerste geval zeer nauwgezet onderzocht en gedocumenteerd, als een pril begin van een mogelijk later zeer noodzakelijke kennisbasis. Warm aanbevolen dus!

Bron
Moon, J., Yoo, H. Misdiagnosis in occupational and environmental medicine: a scoping review. J Occup Med Toxicol 16, 33 (2021).