Deelvragen

1. Hoe kan inzicht verkregen worden in hoe aannemelijk een relatie is tussen het werk van deze persoon en de aandoening (individueel niveau)?
2. Hoe kan inzicht verkregen worden in hoe aannemelijk een relatie is tussen beroep/blootstelling en de aandoening (populatieniveau)?

Uitleg

1. Hoe kan inzicht verkregen worden in hoe aannemelijk een relatie is tussen het werk van deze persoon en de aandoening (individueel niveau)?

Stel de volgende algemene vragen aan de werkende om een mogelijke oorzakelijke relatie met werk in kaart te brengen:

• Is uw klacht/aandoening volgens u een gevolg van het werk dat u doet?
• Vindt u dat uw klacht/aandoening erger wordt door het werk dat u doet?
• Wanneer startten de klachten? Indien de mogelijk veroorzakende factor bekend is: Wanneer startte de blootstelling?
• Zijn de klachten begonnen na een verandering in het werk?
• Zijn uw klachten minder erg tijdens vrije dagen en/of tijdens vakanties?
• Worden de symptomen erger tijdens specifieke taken of in specifieke ruimten waar de blootstelling hoog is?
• Zijn er op uw werk collega’s met vergelijkbare klachten? (collega’s die hetzelfde soort werk doen of in dezelfde ruimte werken?)

Overweeg bij vermoeden van blootstelling aan gevaarlijke stoffen om contact op te nemen met arbeidshygiënist of veiligheidskundige. 

Lees meer

De volgende vragen kunnen aan de werkende worden gesteld om de mogelijke oorzakelijke relatie met werk in kaart te brengen (Agius, 2010; Kremer en Buijs, 2005).

1. Is uw klacht/aandoening volgens u een gevolg van het werk dat u doet?
2. Vindt u dat uw klacht/aandoening erger geworden door het werk dat u doet?
3. Wanneer startten de klachten, ten opzichte van de blootstelling?
4. Zijn de klachten begonnen na een verandering in het werk?
5. Zijn uw klachten minder erg tijdens vrije dagen en/of tijdens vakanties?
6. Worden de symptomen erger tijdens specifieke taken of in specifieke ruimten waar de blootstelling hoog is?
7. Zijn er op uw werk collega’s met vergelijkbare klachten? (collega’s die hetzelfde soort werk doen of in dezelfde ruimte werken?)

Hoe meer vragen met “ja” beantwoord worden (en op vraag 3: klachten ná blootstelling), hoe aannemelijker het is dat er inderdaad een oorzakelijke relatie met het werk is.

Bij vermoeden van blootstelling aan gevaarlijke stoffen kan eventueel een volledige arbeidsanamnese worden afgenomen, bij voorkeur schriftelijk. 

2. Hoe kan inzicht verkregen worden in hoe aannemelijk een relatie is tussen beroep/blootstelling en de aandoening (populatieniveau)?

 Ga na of de betreffende ziekte een bekende beroepsziekte is voor werkenden

• met vergelijkbare blootstelling of
• met hetzelfde beroep.

Raadpleeg bijvoorbeeld Beroepsziekteregistratierichtlijnen, NVAB-richtlijnen of websites van branche verenigingen, zoals Volandis, 5xbeter - IJzersterk voor veilig werk en stigas.nl, Anko.nl of Arboportaal.nl.

Indien hier geen informatie in te vinden is over de relatie tussen blootstelling/beroep en aandoening: Overweeg om collega's van de arbodienst, andere experts of eigen netwerk te consulteren. Ook de helpdesk van de NVAB en het NCvB kan men vragen om bijvoorbeeld te ondersteunen bij het zoeken, selecteren en beoordelen van de literatuur.

Maak een inschatting over de aannemelijkheid van een relatie tussen het werk van deze persoon en de ziekte/aandoening:

• (Zeer) aannemelijk
• Redelijk aannemelijk
• Enigszins aannemelijk
• Niet of nauwelijks aannemelijk  
   

Lees meer

Bedrijfsartsen worden verondersteld kennis te hebben van de mogelijke beroepsziekten die kunnen voorkomen binnen de populaties en werkenden die aan hun zorg zijn toevertrouwd. Informatie over risicofactoren van branches, uit de Risico Inventarisatie en Evaluatie (RI&E) of Preventief Medisch Onderzoek (PMO) / PAGO kan hierbij van pas komen.

Nederlandse hulpbroennen:

Overzicht van beroepsziekten:	Beroepsziekten.nl | Nederlands Centrum voor Beroepsziekten
Branche verenigingen, zoals:	Volandis  5xbeter - IJzersterk voor veilig werk            Homepage | Stigas            Home | Arboportaal
Beroepsziekteregistratierichtlijnen:	http://www.beroepsziekten.nl/content/registratierichtlijnen
Richtlijnen NVAB:	https://nvab-online.nl/richtlijnen/richtlijnen-NVAB
Helpdesk NCvB:	https://www.beroepsziekten.nl/content/stel-uw-vraag

Internationale hulpbroennen:

International Labour Organization (ILO, 2022): Diagnostic and exposure criteria for occupational diseases. Guidance notes for diagnosis and prevention of the diseases in the ILO List of Occupational Diseases (revised 2010).

Wetenschappelijke literatuur:    
Wanneer er in de overzichten van beroepsziekten of in de richtlijnen geen informatie te vinden is, kan ook de wetenschappelijke literatuur worden geraadpleegd. Overweeg om wetenschappelijke literatuur te raadplegen waarin de relatie tussen beroep of blootstelling en de betreffende ziekte wordt besproken, bij voorkeur systematische literatuurstudies (‘systematic reviews’). De helpdesk van het NCvB kan ondersteuning bieden bij het zoeken naar dergelijke studies. Hieronder is globaal beschreven hoe het beoordelen van wetenschappelijke literatuur dan uitgevoerd wordt.

Het beoordelen van wetenschappelijke literatuur    
Oorzaken van aandoeningen zijn meestal multifactorieel en daarom complex. Om van een beroepsziekte te spreken, moet het aannemelijk zijn dat de oorzaak in overwegende mate in werk ligt. Met andere woorden: er is voldoende zekerheid dat de blootstelling(en) in werk de belangrijkste oorzaak is van de aandoening. Er zijn verschillende manieren om tot een oordeel te komen over de causaliteit tussen werk/blootstelling en de aandoening (De Almeida 2021). De Bradford-Hill criteria zijn het bekendst en werden ook in het voorgaande zes-stappenplan gehanteerd. Tegenwoordig zijn er ook andere methodieken, zoals GRADE, om de bewijskracht van een associatie in kaart te brengen.

In deze update verlaten we de instructie om pas van een beroepsziekte te spreken als de sterkte van het verband impliceert dat de etiologische fractie ≥50% is (relatief risico 2 of groter). (Zes-stappenplan 2014: “Voor een populatie werkenden met een bepaalde blootstelling of een bepaalde beroepsgroep wordt een ziekte of aandoening aangemerkt als beroepsziekte als de etiologische fractie ≥50% is.”). Onze opvatting nu is dat hier enige nuance op zijn plaats is en het strikt toepassen van deze “regel” in veel gevallen geen recht doet aan de complexiteit van het beoordelen van causaliteit. In het huidige zes-stappenplan sluiten we meer aan bij de GRADE methodiek en ligt de focus op de mate van vertrouwen in de bewijskracht van de wetenschappelijke literatuur. Dit is een afweging op populatieniveau. Voor de individuele beoordeling van een beroepsziekte dient een expliciete afweging gemaakt te waarbij de registratierichtlijnen een belangrijk hulpmiddel vormen.

Bradford-Hill criteria    
De Bradford-Hill criteria voor causale relaties zijn:

• Sterkte van het verband
  • Hoe groter het relatief risico, hoe sterker het verband. Bij een relatief risico (RR) van 2 of groter, spreekt men over een sterk verband (veroorzakingswaarschijnlijkheid van 50% of meer)
• Dosis-respons relatie
  • Meer/grotere blootstelling leidt tot grotere gezondheidsschade.
• Consistentie
  • Verschillende studies laten hetzelfde zien.
• Specificiteit
  • Het is een specifieke blootstelling met een specifiek effect. Voorbeeld: asbest en mesothelioom.
• Biologische plausibiliteit
  • Er is een biologische verklaring voor hoe de blootstelling leidt tot gezondheidsschade. Voorbeeld: allergisch astma of allergisch contacteczeem.
• Tijdsvolgorde
  • De blootstelling gaat vooraf aan de aandoening.
• (Quasi-)experimenteel bewijs
  • Bijvoorbeeld uit cel- of dierproeven. Voorbeeld: onderzoek naar carcinogenen.
• Coherentie
  • Andersoortig bewijs wijst op dezelfde relatie. Voorbeeld: geen gezondheidsschade bij geen blootstelling aan risicofactor, zoals geen kopballen bij profsporten en ook geen hersenschade.
• Analogie
  • Vergelijkbare blootstelling leidt tot vergelijkbare gezondheidsschade. Voorbeeld: het slijpen van bakstenen en het zandstralen van spijkerbroeken geven beide dezelfde risicoblootstelling aan silicose met vergelijkbare gezondheidsschade (silicose, longkanker).

Geen van de criteria is van doorslaggevende waarde bij het kunnen beoordelen van een causale relatie. Bij het beoordelen van de sterkte van het verband en een dosis-response relatie moet er rekening gehouden worden met het effect van verstorende factoren of andere blootstellingen (“confounding”). Verstorende factoren hangen samen met de blootstelling en de aandoening. Als er in studies geen of onvoldoende rekening is gehouden met confounding, zijn gevonden associatiematen zoals een relatief risico (RR) of odds ratio (OR) misleidend (Verbeek 2010). Als er rekening is gehouden met verstorende factoren, wordt er gesproken over een “adjusted RR” of “adjusted OR”.

 

GRADE

De GRADE methodologie (Gradering van Aanbevelingen, Beoordeling, Ontwikkeling en Evaluatie) biedt een recentere en meer systematische benadering voor het beoordelen van de zekerheid over causaliteit. GRADE heeft de meeste criteria van Bradford-Hill overgenomen, sommige impliciet, andere expliciet (Schünemann, 2011). De GRADE methode is erop gericht om transparant in kaart te brengen hoe zeker men kan zijn dat het geschatte effect, gevonden in wetenschappelijk onderzoek, dicht bij het werkelijke effect ligt (d.w.z. het causale effect). GRADE omvat veel aspecten die overeenkomen met de Bradford-Hill criteria, zoals het risico op vertekening, indirectheid en confounding (Schünemann 2022; Shimonovich 2022).

Referenties    
de Almeida G. Determination of causal associations in occupational medicine and the medico-legal context: references and standards. Rev Bras Med Trab. 2021 Aug 4;19(2):231-239. doi: 10.47626/1679-4435-2020-650. PMID: 34603420; PMCID: PMC8447638.

Schünemann H, Hill S, Guyatt G, Akl EA, Ahmed F. The GRADE approach and Bradford Hill's criteria for causation. J Epidemiol Community Health. 2011;65(5):392‐395.

Shimonovich M, Pearce A, Thomson H, Katikireddi SV. Causal assessment in evidence synthesis: A methodological review of reviews. Res Synth Methods. 2022 Jul;13(4):405-423. doi: 10.1002/jrsm.1569. Epub 2022 Jun 9. PMID: 35560730; PMCID: PMC9543433.

Verbeek J. When Work is Related to Disease, What Establishes Evidence for a Causal Relation? Saf Health Work. 2012 Jun;3(2):110-6. doi: 10.5491/SHAW.2012.3.2.110. Epub 2012 Jun 8. PMID: 22993715; PMCID: PMC3440459.