Stap 3. Aard en niveau van de blootstelling in werk

Deelvragen

Hoe kan (de aard en intensiteit, frequentie en duur van) de blootstelling in werk worden vastgesteld?
Hoe dient rekening gehouden worden met individuele gevoeligheid, waardoor een ziekte zich sneller zal ontwikkelen, kan verergeren of een lagere blootstelling een voldoende oorzakelijke factor is?
Hoe kan worden vastgesteld of er sprake kan zijn een voldoende oorzakelijke blootstelling?

Uitleg

Hoe kan (de aard en intensiteit, frequentie en duur van) de blootstelling worden vastgesteld?

Stel vast, bij voorkeur in overleg met kerndeskundigen, wat de daadwerkelijke blootstelling is aan de risicofactoren voor de aandoening. De mogelijkheden zijn:

Maak gebruik van arbeidsanamnese (zelf-gerapporteerde blootstelling), bij voorkeur in kaart gebracht middels (valide) vragen(lijsten) (zie bijlage).
Vraag naar het gebruik van aanbevolen maatregelen en PBM’s.
Overweeg het raadplegen van RIE, meldingen, rapportages, PAGO/PMO, en verslagen.
Overweeg een werkplekonderzoek door expert of observatie door bedrijfsarts zelf.

Lees meer

De (anamnestische) gegevens uit stap 2 worden idealiter aangevuld met gegevens over de blootstelling in het werk en informatie of en zo ja, of er in voldoende mate beheersmaatregelen zijn getroffen.

Metingen op de werkplek
De duur, frequentie en intensiteit van de blootstelling worden in kaart gebracht, bijvoorbeeld op basis van de RIE, metingen op de werkplek door bijvoorbeeld een arbeidshygiënist of observaties op de werkplek door de bedrijfsarts. Blootstelling is vaak langdurig en kan vroeger veel hoger zijn geweest. Metingen en documentatie van blootstelling in het verleden kan van belang zijn.

Arbeidsanamnese
Het vaststellen van de blootstelling door metingen op de werkplek te verrichten is soms niet mogelijk, bijvoorbeeld omdat de blootstelling in het verleden heeft plaatsgevonden. Daarnaast is een werkplekonderzoek niet altijd toepasbaar, omdat mogelijk werkomstandigheden in de loop der tijd zijn veranderd. Daarom kunnen meldingen, rapportages en verslagen ook van belang zijn bij het in kaart brengen van blootstelling.
Verder kan er worden vertrouwd op de zelf-gerapporteerde blootstelling (Tabel 3) (Verbeek, 2012) of moeten andere manieren worden gezocht om een beeld te krijgen van de blootstelling. Het beroep of de beroepscode is vaak onvoldoende om de aard, duur, frequentie en intensiteit van de blootstelling optimaal te kunnen beoordelen, echter soms zijn er geen andere gegevens beschikbaar. Werkomstandigheden kunnen binnen hetzelfde beroep heel verschillend zijn. Een beroepsbeschrijving geldt als het minimum om oorzakelijke blootstelling vast te stellen (Agius, 2010).
Bij sommige aandoeningen gaat het niet zozeer om de actuele blootstelling maar moet een beeld verkregen worden van de gehele blootstellingshistorie. Deze is van belang bij aandoeningen die na een lange latentie periode ontstaan of aandoeningen die ontstaan na langdurige chronische blootstelling. Door een systematische arbeidsanamnese kan een indruk worden gekregen van de werkzaamheden en arbeidsomstandigheden. De verschillende belastende factoren (fysiek, fysisch, chemisch, mentaal, psychosociaal) dienen hierbij de revue te passeren en waar nodig uitgediept te worden (Agius, 2010).
Voor sommige blootstellingen zijn in de registratierichtlijnen valide zelfrapportage vragenlijsten te vinden voor het in kaart brengen van blootstelling.

Tabel 3 is een hulpmiddel om blootstelling aan psychosociale risicofactoren in kaart te brengen.
In tabel 4 en 5 zijn voorbeelden te vinden van algemene vragen die aan de werkende gesteld kunnen worden over blootstelling en het gebruik van Persoonlijke Beschermingsmaatregelen (PBM).

Hoe dient rekening gehouden te worden met individuele gevoeligheid?

Denk aan factoren die de gevoeligheid voor een aandoening kunnen verhogen, zoals:

leeftijd of geneesmiddelengebruik;
individuele gevoeligheid, er is bijvoorbeeld sprake van een reeds aanwezige aandoening, een andere chronische aandoening, of genetische gevoeligheid (bijvoorbeeld atopie bij contacteczeem).

Maak een inschatting over de bijdrage van verhoogde, individuele gevoeligheid, waardoor ook een lagere blootstelling tot een beroepsziekte kan leiden:

(Zeer) Groot
Redelijk
Enigszins
Niet of nauwelijks

Lees meer: Ga na of er individuele factoren zijn waardoor iemand een toegenomen gevoeligheid heeft voor het krijgen of verergeren van de aandoening bij de betreffende belasting. Denk aan verhoogde (genetische) gevoeligheid bij het ontstaan van beroepsziekten, zoals allergische beroepsaandoeningen, blaaskanker en chronische toxische encefalopathie (CTE). Bij het melden van een beroepsziekte wordt vermeld of er sprake is van een verhoogde gevoeligheid en factor(en) die deze gevoeligheid verklaren (zie ook stap 5).

3. Hoe kan worden vastgesteld of er sprake kan zijn een voldoende oorzakelijke blootstelling?

Raadpleeg, indien beschikbaar, registratierichtlijnen en ga na of overschreden worden:

Minimale blootstellingsduur en/of frequentie of
Minimale blootstellingsintensiteit of
Latentietijd

Maak, ook als registratierichtlijnen of minimale blootstellingscriteria ontbreken, op basis van eigen expertise een inschatting over de oorzakelijkheid van de blootstelling:

Voldoende reden om oorzakelijkheid te veronderstellen
Twijfel over de oorzakelijkheid van de blootstelling
Onvoldoende reden om oorzakelijkheid te veronderstellen

Bij twijfel:

Overweeg om de helpdesk van het NCvB te vragen om te ondersteunen bij het zoeken, selecteren en beoordelen van de literatuur.
Overweeg om wetenschappelijke literatuur te raadplegen over minimale blootstellingsduur/frequentie/intensiteit/latentietijd om van een oorzakelijke blootstelling te spreken.

Lees meer

Registratierichtlijnen
Aan de hand van de registratierichtlijnen
(http://www.beroepsziekten.nl/content/registratierichtlijnen) kan vervolgens worden bepaald of de blootstelling kan worden aangemerkt als risicofactor voor het optreden van de aandoening/ziekte. Als handvat kan hierbij gebruik worden gemaakt van de registratierichtlijnen waarin, indien van toepassing, afkappunten genoemd worden:

Minimale blootstellingsduur en/of frequentie
Minimale blootstellingsintensiteit
Latentietijd

Wetenschappelijke literatuur:
Wanneer er in de overzichten van beroepsziekten of in de richtlijnen geen informatie te vinden is, kan ook de wetenschappelijke literatuur worden geraadpleegd. Overweeg om wetenschappelijke literatuur te raadplegen waarin de relatie tussen beroep of blootstelling en de betreffende ziekte wordt besproken, bij voorkeur systematische literatuurstudies (‘systematic reviews’). De helpdesk van het NCvB kan ondersteuning bieden bij het zoeken naar dergelijke studies.

Hulpbronnen
Nederlandse hulpbronnen

1. Ocherzicht van risicofactoren per beroep/branche:
NCvB:	https://www.beroepsziekten.nl
2. Chemische en biologische agentia:
Stoffenmanager:	https://stoffenmanager.nl/default.aspx
Blauwdruk voor RI&E biologische agentia: https://www.nkal.nl
3. Aspecifieke lage rugklachten:
	http://www.beroepsziekten.nl/sites/default/files/ documents/plugin-Instrumentarbeidsgerelateerdheidlrk.pdf
4. Helpdesk NCvB:	https://www.beroepsziekten.nl/content/stel-uw-vraag
Internationale hulpbronnen 5. Chemische agentia:
Haz-Map (Engels):	Haz-Map - Hazardous Chemicals and Occupational Diseases Information
Reach (Engels): ART:	http://echa.europa.eu/information-on-chemicals https://www.advancedreachtool.com (voor inhaleerbaar stof, dampen en nevel)

Tabel 3: Hulpmiddel inschatten blootstelling aan psychsociale risicofactoren in werk

Psychosociale risicofactoren in werk	Antwoord	Score
Is er sprake van hoge inspanningen gepaard met lage beloning?	3 = Ja 2 = Enigszins 1 = Nauwelijks 0 = Nee
Is er sprake van hoge psychologische taakeisen?	2 = Ja 1 = Enigszins 0 = Niet of nauwelijks
Is er sprake van weinig taakautonomie?	2 = Ja 1 = Enigszins 0 = Niet of nauwelijks
Is er sprake van weinig sociale steun van collega’s?	2 = Ja 1 = Enigszins 0 = Niet of nauwelijks
Is er sprake van weinig sociale steun van leidinggevende?	2 = Ja 1 = Enigszins 0 = Niet of nauwelijks
Is er sprake van procedurele onrechtvaardigheid?	2 = Ja 1 = Enigszins 0 = Niet of nauwelijks
Is er sprake van relationele onrechtvaardigheid?	2 = Ja 1 = Enigszins 0 = Niet of nauwelijks
Is er sprake van hoge emotionele taakeisen?	2 = Ja 1 = Enigszins 0 = Niet of nauwelijks
Totaal:
WEGING Bij een score van 4 of meer in bovenstaand schema èn de inschatting van geen, lage of matige blootstelling aan stressoren privé, is er vermoedelijk sprake van een beroepsziekte overspanning/burn-out.

Bron: NCvB Registratierichtlijn overspanning, achtergronddocument.

Tabel 4: Vragen die aan de werkende kunnen worden gesteld om de blootstelling in kaart te brengen.

De aard en intensiteit van de externe blootstelling
Van welke belastende factoren was er sprake en in welke mate? Hoe werd de taak uitgevoerd? Voorbeelden: was de stofconcentratie zo hoog dat de werkende er niet duidelijk doorheen kon kijken? Was het lawaai zo hevig dat zelfs praten moeilijk was? Bij chemische stoffen: welke hoeveelheden verwerkte de werkende? Bij tillen en dragen: welke lasten en van welk gewicht moesten er worden getild en/of gedragen?
De duur en frequentie van de externe blootstelling?
Wanneer begon de blootstelling? Wanneer eindigde blootstelling? Is sprake van herhaalde blootstelling of eenmalige blootstelling? Hoe lang en hoe vaak moest er worden getild en gedragen?

Tabel 5: Vragen die aan de werkende kunnen worden gesteld om de beheersmaatregelen in kaart te brengen.

Werd er getracht de blootstelling te verminderen?
Werden er pogingen gedaan om risicovolle taken of risicovolle blootstellingsniveaus te voorkomen? Voorbeeld: afzuiginstallatie voor giftige stoffen of dampen.
Droeg de werkende persoonlijke beschermingsmiddelen (PBM)?
Had de werkende de beschikking over specifieke PBM en gebruikte de werkende deze op de juiste manier? Wat gebeurde er tijdens pauzes? Werden dan de handen gewassen? Werd tussendoor gerookt, gedronken of gegeten (zonder handen te wassen)? Het dragen van PBM geeft onvoldoende informatie om in te kunnen schatten of er daadwerkelijk sprake is van een reductie van de blootstelling. Voorbeelden: maskers die gemaakt zijn om respirabel stof te weren, geven geen bescherming tegen giftige dampen zoals zwaveldioxide. Gezichtsbeharing kan effectiviteit van mondneusmaskers verminderen. Handschoenen die gemaakt zijn om de huid te beschermen tegen cement geven geen bescherming tegen petroleum.
Werden de PBM goed onderhouden?
Vraag de werkende naar het onderhoud van de PBM. Werden PBM goed en regelmatig onderhouden en wie is daar verantwoordelijk voor?

Referenties
Agius R. Taking an Occupational History. http://www.agius.com/hew/resource/occhist.htm. 1-1-2010. Date accessed: 5-3-2014.
Verbeek J. When Work is Related to Disease, What Establishes Evidence for a Causal Relation? Saf Health Work. 2012 Jun;3(2):110-6. doi: 10.5491/SHAW.2012.3.2.110. Epub 2012 Jun 8. PMID: 22993715; PMCID: PMC3440459.